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傷口愈合的生物學(xué)過程介紹
傷口愈合是指組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)和修復(fù)過程�，F(xiàn)代研究表明，傷口愈合是一個復(fù)雜但有序進行的生物學(xué)過程，了解其過程和機理有助于護士決定如何處理傷口和選擇最佳的傷口護理方法。從理論上說，傷口愈合可分為3個階段：炎癥期或稱滲出期；纖維組織增生期（簡稱增生期）；瘢痕形成修復(fù)期（簡稱修復(fù)期）。臨床實踐中又分別簡稱未清創(chuàng)期、肉芽期和上皮形成期。
一、 炎癥期/滲出期（清創(chuàng)期）
此期從手術(shù)瞬間開始，在生理條件下持續(xù)3～6天。早在1975年Benson就提出了“炎癥開始于受傷后持續(xù)到6天”的觀點。經(jīng)大量研究證實，此階段的生理過程為：
血清蛋白質(zhì)和凝血因子滲透傷口－－－纖維蛋白凝塊穩(wěn)定傷口－－－中性粒細胞清潔傷口－－－－巨噬細胞引入傷口，吞噬傷口內(nèi)的組織細胞碎片，消化、中和、吞噬損傷因子，以免對傷口造成進一步的損傷。由于炎性反應(yīng)、血管擴張和毛細血管通透性增加，因此此期內(nèi)可見大量的血漿滲出液由傷口滲出，滲出液富含中性粒細胞、巨噬細胞和各種血漿蛋白，故滲出期內(nèi)病人可出現(xiàn)反應(yīng)性低蛋白血癥，主要是血清白蛋白和總蛋白進行性下降。
�。ㄒ唬� 止血過程
止血是傷口修復(fù)的首要步驟，其過程為：受損的組織細胞釋放血管活性物質(zhì)使局部血管收縮，同時血小板凝集，激活凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原形成不溶性纖維蛋白網(wǎng)，產(chǎn)生血凝塊，封閉破損的血管并保護傷口，防止進一步的細菌污染和體液丟失。
�。ǘ� 炎癥反應(yīng)
炎癥反應(yīng)是復(fù)雜的機體防御反應(yīng)，其目的是去除有害物質(zhì)或使其失活，清除壞死組織并為隨后的增生過程創(chuàng)造良好的條件。炎癥反應(yīng)存在于任何傷口愈合的過程中，有4個典型的癥狀：紅、腫、熱、痛。
1．炎性發(fā)紅、發(fā)熱：損傷初始，收縮的小動脈在組胺、5－羥色胺、激肽等血管活性物質(zhì)的作用下擴張，傷口血液灌注增加，局部新陳代謝加強，使有害物質(zhì)得以清除，臨床表現(xiàn)為局部發(fā)紅和發(fā)熱。
2．炎性滲出：血管擴張的同時還使血管通透性增加，血漿滲出液增多。第一階段的滲出發(fā)生在傷后10min；第二階段的滲出發(fā)生在傷后1～2h后，3～5天達到滲出高峰，臨床表現(xiàn)為腫脹；5天后開始回吸收。
3．疼痛：神經(jīng)末梢暴露和腫脹，大量炎性介質(zhì)如緩激肽的刺激性引起傷口局部的疼痛，但缺血壞死所形成的傷口如壓瘡也可以無疼痛感。
�。ㄈ� 吞噬作用和免疫應(yīng)答
1．吞噬過程：皮膚組織損傷發(fā)生2～4h后，吞噬細胞開始移入傷口，吞噬傷口內(nèi)的碎片、異物和微生物。其吞噬過程為：識別異物后，吞噬細胞向異物移動，然后粘附，伸出偽足將異物包裹、吞并，吞噬體與溶酶體形成吞噬溶酶體，最后將異物消化。
2．傷口的首次清潔：炎癥初期階段，以中性粒細胞為主，分泌各種炎性介質(zhì)即細胞因子如腫瘤壞死因子—α（TNF－α）和白介素在傷口中，同時中性粒細胞吞噬細菌并釋放蛋白水解酶，以清除細胞外基質(zhì)中受損和失活的成分，主要包括膠原蛋白、透明質(zhì)酸和粘附分子，此過程稱為傷口的首次清潔。白細胞的移
行約持續(xù)3天，直到傷口“清潔”。
這里需要說明一點，如果抗生素或消炎藥使用過多，會影響傷口的自動清潔，容易導(dǎo)致傷口久治不愈。
3．膿液形成：炎癥其若有感染發(fā)生，則白細胞持續(xù)移行，吞噬活動也隨之加強，炎癥期延長，導(dǎo)致傷口延遲愈合。吞噬細胞只有在有氧條件下才能殺死細菌，因此傷口部位重復(fù)的氧供對免疫反應(yīng)極為重要。根據(jù)此理論，在炎癥反應(yīng)期即傷后6天內(nèi)給予傷口局部吹氧可增強吞噬細胞的殺菌作用。
吞噬細胞吞噬組織細胞碎片后會裂解，與被溶解的組織共同形成膿液，需要通過更換敷料和局部引流的方式清除出傷口。膿液淤積在傷口內(nèi)也會影響傷口的愈合。
4．趨化作用：目前認為，如果缺乏功能性的巨噬細胞，傷口便不可能愈合。因為巨噬細胞不但有殺菌和“清潔”傷口作用，還有刺激細胞增殖的作用。其機理為：巨噬細胞受細菌毒素等趨化刺激物質(zhì)吸引，并被中性粒細胞進一步活化，從血液中向傷口大量聚集，分泌促進炎癥反應(yīng)的細胞因子（如白介素－I、白介素－II、腫瘤壞死因子－α）以及多種生長因子（堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、血小板衍生生長因子等），這些生長因子為多肽，吸引并促進細胞涌入傷口內(nèi)部，刺激細胞增生，此作用稱為“趨化作用”。
5．細胞激酶的作用：細胞因子和多種生長因子全稱為“細胞激酶”,對各種組織細胞有抑制和刺激兩方面的作用，通過復(fù)雜的方式相互作用來精確控制傷口的愈合。隨著對傷口愈合機制研究的深入，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞可產(chǎn)生許多細胞激酶，以溶解血塊和細胞碎片，血塊溶解后形成充滿液體的空腔，使成纖維細胞和內(nèi)皮細胞可以長入。巨噬細胞還可釋放許多生長因子促進新的血管再生，以恢復(fù)組織的血管結(jié)構(gòu)，這噬肉芽生長的基本條件。
二、增生期（肉芽期）
此期開始于創(chuàng)傷后的第1周內(nèi)，持續(xù)2～3周。此期的特征噬血管形成和肉芽形成并開始上皮化。新生血管和血管化噬肉芽組織生長的基礎(chǔ)。肉芽組織的組成部分包括組織連接細胞、小血管和膠原。
（一） 新生血管和血管化
新生血管形成于傷口邊緣完好無損的血管；
1．血管的新生和重建：其過程為：在生長因子的刺激下，血管壁的內(nèi)皮細胞突破基底膜向傷口周圍區(qū)域移動，通過細胞分裂形成血管芽，單個血管芽向另一個血管芽生長，兩個血管芽溝通后形成血管通路，再進一步形成血管分支、血管網(wǎng)和毛細血管環(huán)。此過程又稱毛細血管重建過程，完成整個過程約需1～4天。
2．新生血管的作用：新生血管是保證傷口充分的血氧供應(yīng)和營養(yǎng)的基礎(chǔ)，沒有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生長，傷口也就不能愈合。
3．護理中的注意事項：臨床護理中應(yīng)設(shè)法促進血管重建并保護新生的血管不受外加因素的損傷。特別需注意：新生毛細血管對機械張力的耐受性差，易破裂出血，臨床在撕揭紗布敷料時可見傷口有新鮮點狀出血活滲血。因此，此期傷口需要特別保護，保持局部處于濕潤狀態(tài)，可避免機械性損傷。
�。ǘ� 肉芽組織形成
“肉芽”一詞由Theodor Billroth 于1985年提出，依據(jù)是其外表呈鮮紅色、玻璃樣透明的顆粒狀。肉芽組織也被稱為“暫時的、原始的組織或器官”。
1．肉芽形成過程：新生血管的形成時間決定了新生肉芽填補傷口開始于傷
后第4天，在新生血管形成時，每個肉芽都有相應(yīng)的血管分支，并伴有大量的毛細血管環(huán)。最初由成纖維細胞產(chǎn)生膠原，在細胞處形成纖維，支撐肉芽組織。
2．紅色肉芽床：當肉芽組織生長良好時，肉芽顆粒隨時間增加二增多，形成鮮紅色濕潤有光澤的外表。肉芽組織填補傷口的基底床，可封閉傷口并作為上皮形成的“床”，若傷口內(nèi)出現(xiàn)此類肉芽，稱為“紅色傷口或紅色肉芽床”，提示愈合過程良好。
3． 肉芽生長不良：若肉芽組織有腐肉沉積或覆蓋，外觀蒼白、疏松，則表明愈合過程停滯，肉芽生長不良。
4．影響肉芽組織形成的因素：肉芽組織的形成程度與凝血及炎性反應(yīng)的程度直接相關(guān)，包括在吞噬作用協(xié)助下機體自身的清創(chuàng)過程。任何影響凝血及炎性反應(yīng)的因素都會影響傷口愈合，如創(chuàng)面不潔、溫度過低（最適宜的溫度是28～32℃）、血供不良等等。
�。ㄈ� 成纖維細胞的功能與作用
成纖維細胞是傷口愈合過程中的主要功能細胞，創(chuàng)傷發(fā)生后，成纖維細胞進入局部增殖、分化、合成和分泌膠原蛋白。但成纖維細胞移行至傷口區(qū)域有一定條件，若傷口內(nèi)存有血腫、壞死組織、異物或細菌時，則成纖維細胞的移行和新生血管的形成都將延遲。因此要促進傷口愈合，就必須盡早清除傷口內(nèi)的壞死組織、異物和血凝塊等，為成纖維細胞發(fā)揮其活性功能和作用創(chuàng)造一個良好的傷口環(huán)境。
現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，傷口中存在處于不同階段的成纖維細胞，其分泌活性不同，對生長因子的反應(yīng)也不同，這些特性對傷口愈合極為重要。護士在傷口護理中需掌握成纖維細胞的特性，增強其移行和分泌功能，可有效促進愈合。
三、修復(fù)期或稱成熟期（上皮形成期）
傷口修復(fù)開始于傷后2～3周，可持續(xù)2年左右。傷口中的特殊細胞作用于肌彈性纖維使之收縮，從創(chuàng)緣內(nèi)部拉緊傷口邊緣使傷口縮小，肉芽組織所含血管和水分減少，逐漸變硬形成瘢痕，瘢痕持續(xù)修復(fù)、變軟、變平和強度增加。上皮從創(chuàng)緣開始，通過有絲分裂和細胞移行形成新生上皮細胞覆蓋傷口，標志著傷口愈合過程完成。
�。ㄒ唬� 傷口收縮
當傷口成纖維細胞的分泌活動結(jié)束后，一部分變成靜止狀態(tài)的成纖維細胞即纖維細胞，另一部分變成肌纖維細胞。肌纖維細胞形態(tài)似平滑肌細胞，含收縮性的肌動蛋白，拉緊傷口邊緣使之收縮。此過程開始于傷后2周，無論傷口面積大小，持續(xù)以每天0.6～0.7mm的速度收縮變小。
�。ǘ� 上皮形成
上皮形成是傷口愈合過程結(jié)束的標志。
1．上皮形成的生理過程：皮膚基底層有代謝活性的細胞具有無限的有絲分裂的潛能，其生理過程為：表皮受損后，傷口區(qū)域缺乏大量產(chǎn)抑素細胞，使細胞“外抑素”水平明顯下降，基底層細胞的有絲分裂活性升高，這一過程啟動了填補缺損所需的細胞增生。
2．上皮的移生和爬行：細胞從基底層向皮膚表面移行，通過細胞的成熟、修補和細胞替代，與創(chuàng)緣呈線性相反的方向修復(fù)。創(chuàng)緣上皮的形成從上皮完整性斷處開始，分裂的上皮細胞通過阿米巴樣運動向另一邊爬行生長，類似單細胞生物的活動。這些阿米巴運動僅發(fā)生于裂隙樣的表淺傷口，目的是封閉傷口裂隙，表皮細胞不能爬入空洞或傷口竇道，而且要求爬行表面光滑濕潤�；诖死碚摚�
傷口護理中需以促進肉芽組織生長為目的，注意營造有利于表皮細胞移行的濕性愈合環(huán)境。
3．再生上皮的特點與護理要點：在所有傷口中，只有表淺性擦傷和淺IIo燒傷、燙傷是按生理性再生模式愈合的。再生組織與傷前組織相對完整和一致，愈合后不遺留瘢痕，僅有少量色素沉著。而其他傷口缺失組織失通過創(chuàng)緣細胞移行或通過保護皮膚附件來替代的，這種上皮再生失一直薄組織替代物，血管少，缺乏腺體和色素細胞及足夠的神經(jīng)支配，因此修復(fù)后的創(chuàng)面較脆弱，易再破潰，入分泌功能和排泄功能，有色澤和感覺功能的改變。
為此，護理中需要注意再生上皮區(qū)需要采取保護性措施，防受壓，防張力過大，防摩擦和浸漬。傳統(tǒng)的方法缺點失粘貼用的膠帶會致過敏或?qū)е滦碌钠つw損傷。因此，當前可采用兩種方法替代：一是局部涂保護性油膏。二是貼透氣性好、具有“屏障保護”作用的保護膜，如英國產(chǎn)品“Opsite－快示格貼膜”�？稍谟媳砻娣筚N1～2周，由于該膜有膏通透性，因此在敷貼過程中未見到任何“浸漬”現(xiàn)象。
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