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探索將臨床多站點考試法引入全科醫(yī)學生外科學教學
摘要：全科醫(yī)學培養(yǎng)的主要是面向社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)學人才，他們不僅需要掌握扎實的理論知識，更需要掌握過硬的臨床技能以適應基層衛(wèi)生服務的客觀需求。由于傳統(tǒng)考核模式已難以適應當前醫(yī)學教學要求，因此，探索將臨床多站點考試法引入全科醫(yī)學生外科學教學，以提高醫(yī)學生的臨床技能和解決臨床問題的能力、提高外科學教學質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：MSECS 考核方式 外科學
全科醫(yī)學專業(yè)主要培養(yǎng)的是面向街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學人才，他們不僅需要掌握扎實的理論知識，更需要掌握過硬的臨床技能，以便從事基層醫(yī)療工作。傳統(tǒng)醫(yī)學教學和考核方式側(cè)重于理論知識的講授和考核，而忽略基本操作技能的培訓，已難以適應當前醫(yī)學教學要求。隨著醫(yī)患關(guān)系的緊張和患者維權(quán)意識的提高，醫(yī)學生臨床實踐操作的機會進一步減少；以至于大量醫(yī)學生畢業(yè)后感到無所適從，很長時間都無法融入臨床一線工作，甚至部分學生難以通過臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試而無法執(zhí)業(yè)�？己耸菣z驗教學效果和評價教學質(zhì)量的重要手段，如何依據(jù)社會需求，將新的考核方法融入日常教學，培養(yǎng)出真正能滿足臨床一線需求的新型應用型人才顯得尤為重要。
臨床多站點考試（Multiple Station Examination of Clinical Skills，MSECS）是上世紀70年代R.Harden等提出的一種客觀評價臨床能力的方法；其通過多個模擬考站對醫(yī)學生基礎(chǔ)知識、操作技能等方面實施考核，評估學生的臨床技能。目前MSECS在世界許多國家和地區(qū)廣泛應用，在評估醫(yī)務人員臨床理論與操作技能方面能發(fā)揮重要作用。我們探索將MSECS應用于2009級臨床醫(yī)學全科醫(yī)學專業(yè)學生外科學教學，在傳授理論知識的同時提高醫(yī)學生的臨床技能和解決臨床問題的能力，取得了較好的教學效果。
1資料與方法
1.1一般資料。選擇本校2009級全國統(tǒng)一高考錄取臨床醫(yī)學全科醫(yī)學專業(yè)86名，隨機選擇43名作為實驗組（A組），剩余43名作為對照組（B組）。組間年齡、性別、入學成績等差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。
1.2方法。實驗組（A組）采用MSECS考核法，對照組（B組）采用傳統(tǒng)考核法；總分60分合格。
1.2.1傳統(tǒng)考核法。實踐成績（30%）+理論考試成績（70%），實踐成績由帶教老師按百分制打分后乘以30%，理論考試成績按百分制考試后乘以70%。
1.2.2 MSECS考核法。分為病史采集和查體、病例分析、外科學基礎(chǔ)三大站點。病史采集和查體采用標準化病人（teacheras standardized patient， TSP）考核，各占10分；標準化病人依據(jù)態(tài)度、醫(yī)患溝通能力等綜合評價，占10分；病例分析考核“急腹癥”的診斷與鑒別診斷，占20分；外科基礎(chǔ)分器械認識及打結(jié)、外科洗手、消毒鋪巾、穿戴無菌衣及無菌手套、切開縫合或外科換藥（二選一）五個部分，各占10分。
1.3觀察指標
1.3.1在考試結(jié)束后立即完成調(diào)查表，匯總后與總成績、合格率一起統(tǒng)計和比較（見表1）。
1.3.2畢業(yè)一年后，電話隨訪臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試結(jié)果并進行統(tǒng)計和比較（見表2）。
1.4統(tǒng)計學分析。采用Stata12.0（College Station， Texas USA， 12.0）統(tǒng)計軟件分析。計數(shù)資料采用率表示、2檢驗，計量資料以x± s表示、t檢驗；檢驗水準為P=0.05，雙側(cè)檢驗。
2結(jié)果
2.1實驗組（A組）和對照組（B組）問卷比較（見表1）。
2.2實驗組（A組）和對照組（B組）考試成績比較（見表2）。
3討論
外科學是一門實踐性很強的應用科學，非常重視處理臨床問題的綜合能力。外科學教學的目標是“理論聯(lián)系實際，強化無菌觀念、基本功，促使學生掌握解決病人問題的外科操作技術(shù)和能力”。長期以來，我國高等醫(yī)學教育以理論教學為重點，注重基礎(chǔ)知識的傳授，而忽視實踐能力的培養(yǎng)和訓練，醫(yī)學生臨床實踐操作的機會較少，基本操作技能差，以至很多醫(yī)學生走上工作崗位后很長時間都難以勝任臨床一線工作。因此，建立科學、合理的外科學教學評估方法對提高醫(yī)學生臨床技能有著至關(guān)重要的作用。
MSECS是目前世界上許多國家和地區(qū)廣泛應用的一種臨床能力評價方法，通過多個模擬站點對考生基礎(chǔ)知識、臨床操作技能等實施考核，評估考生的臨床綜合技能。MSECS能調(diào)動醫(yī)務人員動手積極性、提高操作技能，在評估醫(yī)務人員臨床理論與操作技能方面能發(fā)揮重要作用。
3.1 MSECS場景更真實、知識更全面
傳統(tǒng)考核多注重理論，與臨床技能脫節(jié)，難以全面考核學生的綜合能力，不利于培養(yǎng)臨床一線醫(yī)務工作者。而MSECS作為一種客觀、有序、有組織的考核框架，考查范圍更全面、考查內(nèi)容更細化。MSECS不僅要求考生要有扎實的理論基礎(chǔ)，更要有在真實臨床環(huán)境中分析和解決臨床問題的實踐能力及臨場應變能力。MSECS全面考核了醫(yī)學生的綜合水平。一方面，通過（standardized patient， SP）模擬真實的臨床環(huán)境，克服了筆試考試死記硬背的弊端。另一方面，通過SP與考生在問診、查體等過程中的直接接觸，對考生語言交流能力、溝通能力進行全面考查，提高了考生對病人的人文關(guān)懷意識，有利于以后緩解醫(yī)患矛盾。
3.2 MSECS考核更公平、內(nèi)容更豐富
近年來，由于患者的自我維權(quán)意識逐漸增強，臨床考核中很難保證考生能接觸相同的病例；同時由于患者病情和性格差異，即使能接觸相同病例，也可能會造成不同的考試結(jié)果，容易導致考核欠公平。而MSECS中SP的應用從根本上解決了臨床病例缺乏與教學考試需求之間的矛盾。不僅使患者的相關(guān)權(quán)利得到維護，降低了醫(yī)患矛盾的發(fā)生，也保證了臨床教學和考試的公平性、多樣性，教學、考核內(nèi)容更豐富，保證了教學質(zhì)量。
本研究是我們對MSECS考核的一次嘗試。結(jié)果顯示，實驗組學生考核絕對成績明顯低于對照組，而兩組及格率比較差異無統(tǒng)計學意義；可能與MSECS更側(cè)重于綜合能力的考核，對考生綜合素質(zhì)要求更高有關(guān)。實驗組學生在一年后臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試合格率方面明顯優(yōu)于對照組也間接支持這一觀點。但本研究人數(shù)少、時間短，還存在很多不足；如SP的設立。通常，為了防止SP使用醫(yī)學術(shù)語提示考生，標準的SP最好能來源于非醫(yī)學背景；但由于需要長期的培訓和高昂的費用，我們采用培訓本院青年醫(yī)師承擔SP。
總之，我們將在以后外科學教學中逐步完善MSECS考核的各個環(huán)節(jié)，包括SP和帶教老師培訓，站點的科學化設立等，使MSECS能真正提高學生的臨床技能，提高我院的教學質(zhì)量，為社會培養(yǎng)更多合格的醫(yī)學人才；為醫(yī)學生畢業(yè)后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試作準備。
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