高中生保證書15篇

　　在日常生活和工作中，保證書的使用頻率呈上升趨勢，保證書的內(nèi)容格式包含標(biāo)題、保證內(nèi)容、署時(shí)。那么你真正懂得怎么寫好保證書嗎？下面是小編精心整理的高中生保證書，希望對大家有所幫助。

高中生保證書1

XXXXX：

　　經(jīng)過老師的耐心教導(dǎo)，我已經(jīng)認(rèn)識(shí)到我在宿舍犯下的嚴(yán)重錯(cuò)誤。在熄燈后還說話，是不遵守學(xué)校紀(jì)律的表現(xiàn)，會(huì)嚴(yán)重影響他人的休息，并且在同學(xué)中會(huì)引起極壞的.影響！我已經(jīng)認(rèn)識(shí)到我的錯(cuò)誤了，請老師放心，我保證認(rèn)真遵守學(xué)校的每一項(xiàng)紀(jì)律，在宿舍里按時(shí)休息，養(yǎng)好良好的習(xí)慣，請老師相信我！

　　保證人：

　　20xx年xx月xx日

高中生保證書2

尊敬的高中校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人欲從中學(xué)轉(zhuǎn)到貴校，為表誠意特作如下保證：

　　1、保證繼續(xù)發(fā)揚(yáng)尊師守紀(jì)的精神，在貴校勤奮學(xué)習(xí)；

　　2、保證不在上課時(shí)間及未經(jīng)家長許可的'課余時(shí)間上網(wǎng)，以免耽誤學(xué)習(xí)；

　　3、保證秉承中國傳統(tǒng)的以和為貴精神，不打架不吵架，與同學(xué)和睦相處。

保證人：

　　20xx年xx月xx日

高中生保證書3

謝謝徐老：

　　我很后悔晚上不睡覺而說話影響他人休息，事后，我冷靜的想了很久，我這次犯的錯(cuò)誤不僅給自己帶來了麻煩，而且我這種行為給學(xué)校也造成了及其壞的影響，破壞了學(xué)校的管理制度。在同學(xué)們中間也造成了不良的影響。由于我一個(gè)人的犯錯(cuò)誤，有可能造成別的同學(xué)的效仿，影響班級(jí)紀(jì)律性，年級(jí)紀(jì)律性，對學(xué)校的紀(jì)律也是一種破壞，而且給對自己抱有很大期望的老師，家長也是一種傷害，也是對別的`同學(xué)的父母的一種不負(fù)責(zé)任。每一個(gè)學(xué)校都希望自己的學(xué)生做到品學(xué)兼優(yōu)，全面發(fā)展，樹立良好形象，也使我們的學(xué)校有一個(gè)良好形象。

保證人：xxx

　　20xx年xx月xx日

高中生保證書4

　　本人從即日起保證做到一下幾點(diǎn)：

　　1、爭取早睡早起，每周至少兩次參加課室早讀；

　　2、積極參加班級(jí)安排的衛(wèi)生值日，按時(shí)參加周一班會(huì)；

　　3、如果沒有回校上課必須電話告知班主任秦老師或者發(fā)送請假短信，保證不讓班主任擔(dān)心；

　　4、在校期間不隨意外出，請假外出期間在校外不違法亂紀(jì)，會(huì)注意安全，安全自負(fù)；

　　5、沒有回校時(shí)，在校外發(fā)生的一切安全事故及違法后果由本人負(fù)責(zé)。

　　保證人：____

　　____年____月____日

高中生保證書5

　　一. 立書背景：

　　根據(jù)我目前學(xué)習(xí)成績，高三畢業(yè)很難考入理想大學(xué)，這樣不但會(huì)影響我就業(yè)，還會(huì)降低我以后的生活質(zhì)量。為避免這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，春節(jié)期間全家對我的.學(xué)習(xí)狀態(tài)進(jìn)行了調(diào)查、走訪、分析，結(jié)果一致認(rèn)為：我學(xué)習(xí)意識(shí)不夠，欠缺努力。

　　二. 學(xué)期目標(biāo)：

　　本學(xué)期，我要通過努力提高學(xué)習(xí)意識(shí)，充分利用和老師交朋友、和同學(xué)多溝通、努力提高課堂效率、抓緊每一分鐘時(shí)間等方法，以現(xiàn)在班內(nèi)40名為基礎(chǔ)，想方設(shè)法保證每次月考前進(jìn)五個(gè)名次，到高一畢業(yè)進(jìn)入班內(nèi)20名。

　　三. 時(shí)刻銘記：

　　曹燕說：只有自己想學(xué)好，成績才能上去，被動(dòng)的學(xué)習(xí)不會(huì)有太大效果。

　　我要用衡中的時(shí)間觀念來要求自己，擠出一切時(shí)間來應(yīng)付我薄弱的科目。

　　我不再考慮吃、穿、玩的問題，我要一心抓在學(xué)習(xí)上。

　　努力要堅(jiān)持、堅(jiān)持、再堅(jiān)持，沒有耐力就沒有成功!

　　四. 自我處罰：

　　我如果不能實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，自愿接受以下兩項(xiàng)處罰：

　　1. 以每月零花錢100元為基礎(chǔ)，完成目標(biāo)領(lǐng)取全額;不達(dá)目標(biāo)沒有;超過目標(biāo)一名可多得20元。沒有零花錢時(shí)不得擠占生活費(fèi)，不得向別人借錢，否則將嚴(yán)格處罰。

　　2. 每次月考不達(dá)目標(biāo)，我自愿接受：每差一名，狠挨板子打屁一下。我不怨爸媽，因?yàn)樗麄兪呛軔畚业�，這樣做全部是為了我著想。

　　五. 從今天開始：

　　我要振作精神，以積極的心態(tài)，以全新的面貌，開始我人生又一新的征程!

　　立書人：監(jiān)督人：

高中生保證書6

　　尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、各位老師：

　　我叫XX，是xxx班的學(xué)生。xxxx年xx月曾因XX原因跟同學(xué)打架，對此我感到非常的后悔。之前的我，完全是一個(gè)懵懵懂懂的小x孩，沒有紀(jì)律觀念和集體觀念，但是這個(gè)處分給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，。

　　但是這次打架給我敲響了警鐘，我幡然醒悟，理解到?jīng)]有規(guī)矩不成方圓，我重起反省自己，潛心從自己身上找錯(cuò)誤，查不足堅(jiān)持從認(rèn)識(shí)上，從觀念上轉(zhuǎn)變，要求上進(jìn)，關(guān)心集體、關(guān)愛他人，多和優(yōu)秀同學(xué)接解、交流！

　　在紀(jì)律上，以后我較之以前會(huì)有很大改變，以后的我對自己的言行，會(huì)始終如一的保持著嚴(yán)格的約束，一絲不茍的執(zhí)行校院系的紀(jì)律指示及規(guī)定。

　　我會(huì)深刻的反醒，我對自己犯的錯(cuò)誤感到追悔莫及。所以以后，我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力，會(huì)較之以前有很大改變，以后的我，一定會(huì)有較強(qiáng)的.紀(jì)律觀念，也會(huì)懂得了身為一名學(xué)生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的；但人無完人，我在一些學(xué)習(xí)和生活的細(xì)節(jié)中可能還存在有一定不足，不過我會(huì)努力把壞習(xí)慣全都改掉，成為一名優(yōu)秀的學(xué)生的，也同時(shí)請老師們、同學(xué)們批評(píng)我、監(jiān)督我。

　　致此

敬禮！

　　XX

　　XXXX年XX月XX日

高中生保證書7

　　因在校期間多次違反學(xué)校紀(jì)律，給班級(jí)和學(xué)校都造成了不好的影響，所以特做以下保證。若違反任意一條，本人愿自動(dòng)退學(xué)，口說無憑，立字為憑。

　　1、不參與或變相參與校內(nèi)外的打架斗毆事件。

　　2、不欺負(fù)、勒索弱小的同學(xué)。

　　3、不遲到，不早退，不影響教師的上課。

　　4、無事不和高年級(jí)的同學(xué)在樓道、操場四處游蕩，無所事事。

　　5、上課時(shí)不和周圍的同學(xué)打鬧，搞小動(dòng)作，不看課外的不健康書籍，不帶手機(jī)進(jìn)入校園。

　　6、不和任課教師在課堂上頂撞，爭吵，發(fā)生沖突。

　　7、不無故不上課，無故離校，特殊情況須通知班主任，班主任不在通知學(xué)校。

　　8、不私自進(jìn)入其他的'班級(jí)，其他班級(jí)的宿舍。

　　9、自習(xí)課上，安心學(xué)習(xí)。不說話，不打鬧，不影響其他的同學(xué)學(xué)習(xí)。

　　10、就寢后，好好休息，不竄宿舍，不打鬧，不影響其他同學(xué)休息。

　　11、不喝酒，不抽煙，不賭博，不做一個(gè)初中生不該做的事。

　　12、不和其他女生保持超越同學(xué)友誼的關(guān)系。

　　13、凡是在學(xué)校里對學(xué)校對班級(jí)造成嚴(yán)重影響的行為，均不參與。

　　保證人：____

　　____年____月____日

高中生保證書8

　　尊敬的XX：

　　我不對，我有錯(cuò)，我辜負(fù)了父母的期望，老師的教誨，學(xué)校的培養(yǎng)。本來上課應(yīng)該注意聽講記好筆記，下課鉆研問題的勤奮精神。而我卻和人打架真是讓我感到慚愧!我對學(xué)習(xí)覺悟不深。在寫檢討書的同時(shí)，我真正意識(shí)到了我的缺點(diǎn)，錯(cuò)誤。再次，我這種行為還在學(xué)校同學(xué)間造成了及其壞的影響，破壞了學(xué)校的形象。同學(xué)之間本應(yīng)該互相學(xué)習(xí)，互相促進(jìn)，而我這種表現(xiàn)，給同學(xué)們帶了一個(gè)壞頭，不利于學(xué)校和院系的學(xué)風(fēng)建設(shè)老師是非常的`關(guān)心我們，愛護(hù)我們，所以我今后要聽老師的話，充分領(lǐng)會(huì)理解老師對我們的要求，并保證不會(huì)在有類似的事情發(fā)生．望老師給我改過自新的機(jī)會(huì)。老師是希望我們成為社會(huì)的棟梁，通過這件事情我深刻的感受到老師對我們那種恨鐵不成鋼的心情，使我心理感到非常的愧疚，我太感謝老師對我的這次深刻的教育。我真誠地接受批評(píng)，并愿意接受處理。對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，我保證以后認(rèn)真學(xué)習(xí)，天天向上!懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯(cuò)誤。若今后再犯，接受回家處置。

　　致此

　　敬禮！

　　XX

　　XXXX年XX月XX日

高中生保證書9

　　借讀生是指與現(xiàn)在就讀的學(xué)校無學(xué)籍關(guān)系，僅是到該校借班上課。借讀生在借讀期間發(fā)生任的`何事故均與學(xué)校及老師無任何關(guān)系。一切責(zé)任由家長自負(fù)。待借讀生將轉(zhuǎn)學(xué)手續(xù)辦理完畢后，方可轉(zhuǎn)為本校正式就讀學(xué)生。為了加強(qiáng)學(xué)校管理，履行承諾，借讀生須簽訂就讀保證書，現(xiàn)將有關(guān)事宜分列如下：

　　一、遵守《中學(xué)生守則》和《中學(xué)生日常行為規(guī)范》，遵守校規(guī)章制度，努力上進(jìn)。

　　二、嚴(yán)格遵守《本校學(xué)生安全預(yù)知》和《學(xué)生宿舍管理?xiàng)l例》。

　　三、繳納與學(xué)校正式就讀生相同的費(fèi)用，并交500元/年的借讀費(fèi)。

　　四、和同學(xué)友愛，尊敬教師，多和老師溝通思想，有事多和老師商量。如有錯(cuò)誤，要接受老師客觀、正確的批評(píng)，并改正。

　　五、上課認(rèn)真、守紀(jì)，不打擾其他同學(xué)，不影響老師上課。

　　六、堅(jiān)決不進(jìn)網(wǎng)吧、游戲機(jī)室、桌球室、歌舞廳等娛樂場所。

　　七、不結(jié)交不良的朋友，不打架斗毆，不做有損學(xué)校、班級(jí)和他人的壞事。

　　八、不準(zhǔn)私自外出留宿，若違反規(guī)定，在外發(fā)生事故均由自己負(fù)責(zé)。

　　九、如果違反學(xué)校規(guī)章制度和此有關(guān)事宜，學(xué)�；虬嘀魅斡袡�(quán)責(zé)令該生退學(xué)，家長必須主動(dòng)配合學(xué)校，領(lǐng)走自己的子女。

　　十、借讀期為年月日至年月日。

　　十一、本保證書自簽字之日起生效，有效期到年月日結(jié)束。

　　學(xué)生：(簽字)

　　簽字日期：年月日

　　學(xué)生家長：(簽字)

　　簽字日期：年月日

　　會(huì)東縣參魚中學(xué)

　　年月日

高中生保證書10

尊敬某某學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是某某學(xué)生家長，非常榮幸的`是自己的孩子能夠在貴校借讀學(xué)習(xí)。為了保證孩子在貴校順利完成學(xué)業(yè)，我及我在你校讀書的孩子自愿向貴校及貴校領(lǐng)導(dǎo)、教師保證：在校期間，孩子嚴(yán)格按照《中小學(xué)生行為規(guī)范》要求自己，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到、早退、曠課；尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，不結(jié)交不三不四的朋友。若違犯以上承諾者，愿意接受學(xué)校的嚴(yán)肅處理，直至勸退。

　　此致

敬禮！

　　保證人：xx

　　20xx年xx月xx日

高中生保證書11

尊敬的校長：

　　我在之前的學(xué)校不好好認(rèn)真學(xué)習(xí)，但是我還是很想好好學(xué)習(xí)的，學(xué)習(xí)對我來是最重要的，對今后的生存，就業(yè)都是很重要的'，我現(xiàn)在才很小，我還有去拼搏的能力。我還想在拼一次，在去努力一次，希望老師給予我一個(gè)做好學(xué)生的一個(gè)機(jī)會(huì)，我會(huì)好好改過的，認(rèn)認(rèn)真真的去學(xué)習(xí)，那樣的生活充實(shí)，這樣在家也很耽誤課程，學(xué)校的課程本來就很緊，學(xué)起來就很費(fèi)勁，在今后的學(xué)習(xí)生活中，我一定會(huì)好好學(xué)習(xí)，各課都努力往上趕

　　我犯了很多不應(yīng)該犯的錯(cuò)誤，對于家長對于我的期望也是一種巨大的'打擊，家長辛辛苦苦掙錢，讓我們可以生活的比別人優(yōu)越一些，好一些，讓我們可以全身心的投入到學(xué)習(xí)中去。但是，我犯的錯(cuò)誤卻違背了家長的心愿，也是對家長心血的一種否定，我對此很慚愧。

　　相信老師看到我這個(gè)態(tài)度也可以知道我對這次事件有很深刻的悔過態(tài)度，相信我的悔過之心，我的行為不是向老師的紀(jì)律進(jìn)行挑戰(zhàn)，是自己的一時(shí)失足，希望老師可以原諒我的錯(cuò)誤，我也會(huì)向你保證以前不該做的事不會(huì)再有第二次發(fā)生。

　　對于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，懇請老師相信我能夠記取教訓(xùn)、改正錯(cuò)誤，把今后的事情加倍努力干好。同時(shí)也真誠地希望老師能繼續(xù)關(guān)心和支持我，對我的問題酌情處理。

　　以后我決定制定以下學(xué)習(xí)方法：

　　1、合理安排好學(xué)習(xí)時(shí)間。

　　每天回家先把當(dāng)天的作業(yè)完成，再利用剩下的時(shí)間預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)。而且，要充分利用零星時(shí)間。零星時(shí)間積少成多，集合起來，就是寶貴的整段時(shí)間。在學(xué)校，要安排好自習(xí)課時(shí)間。不能把完成作業(yè)作為自己自習(xí)課上的唯一任務(wù)。在還沒有真正弄懂所學(xué)知識(shí)時(shí)不急于做作業(yè)。

　　2、要注重預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)。

　　每次預(yù)習(xí)不用太多，一節(jié)內(nèi)容即可。通過預(yù)習(xí)，找到暫時(shí)無法理解的問題，待老師講過后看看是否已經(jīng)被解決。否則，就向老師請教。除了預(yù)習(xí)，還要做好復(fù)習(xí)。每節(jié)課后，利用一兩分鐘的時(shí)間快速回憶課堂上老師所講的主要內(nèi)容；每天中午，利用半個(gè)小時(shí)的時(shí)間回憶上午所學(xué)幾門課程的主要內(nèi)容；到了晚上，把一天所學(xué)知識(shí)內(nèi)容都復(fù)習(xí)一遍。周末把一周所學(xué)知識(shí)復(fù)習(xí)一遍。

　　3、注意課堂聽講效率。

　　在預(yù)習(xí)的基礎(chǔ)上，課上專心聽講，不開小差，沿著老師的思路，認(rèn)真地聽講、思考、領(lǐng)會(huì)，全面正確地理解和把握所學(xué)內(nèi)容。并且做好筆記。尤其是老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)的、相似知識(shí)的對比、課文內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)相聯(lián)系的知識(shí)點(diǎn)、分散知識(shí)的歸納綜合等等都好筆記。

　　無論怎樣，不能把自己所指定的目標(biāo)計(jì)劃當(dāng)作一句空話。我要踏踏實(shí)實(shí)，持之以恒地向著自己的目標(biāo)前進(jìn)。

　　希望校長可以再給我一次改正的機(jī)會(huì)，給我一次重新做人的機(jī)會(huì)。謝謝。

　　保證人：____

　　時(shí)間：_____年_____月_____日

高中生保證書12

尊敬的XX：

　　我自愿于某校借讀。我于什么時(shí)候交取了費(fèi)用！我決對不會(huì)因?yàn)槿魏卧�因收回費(fèi)用。在校期間我絕對不會(huì)范任何錯(cuò)誤（要舉例說明）否則自愿接受處分。

　　此致

敬禮！

　　保證人：xx

　　20xx年xx月xx日

高中生保證書13

尊敬的XX：

　　我是你的學(xué)生：XXX。今天我懷著愧疚和懊悔給您寫下這份檢討書，以向您表示我對吸煙這種不良行為的深刻認(rèn)識(shí)以及再也不吸煙的決心。

　　早在我踏進(jìn)校門，老師就已三申五令，一再強(qiáng)調(diào)，全校同學(xué)不得吸煙，我覺得有必要而且也是應(yīng)該向老師做出這份書面檢討，讓我自己深深的反省一下自己的錯(cuò)誤。

　　對不起，老師!我犯的`是一個(gè)嚴(yán)重的原則性的問題。我知道，老師對于我的吸煙也非常的生氣。我也知道，對于學(xué)生，不吸煙是一項(xiàng)最基本的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本的都沒有做到。事后，我冷靜的想了很久，我漸漸的認(rèn)識(shí)到自己將要為自己的沖動(dòng)付出代價(jià)了。老師反復(fù)教導(dǎo)言猶在耳，嚴(yán)肅認(rèn)真的表情猶在眼前，我深為震撼，也已經(jīng)深刻的認(rèn)識(shí)到事已至此的重要性。如今，大錯(cuò)既成，我深深懊悔不已。深刻檢討，認(rèn)為在本人的思想中已深藏了致命的錯(cuò)誤：思想覺悟不高，本人對他人的尊重不夠，以后我將對老師有更多的尊重。對重要事項(xiàng)重視嚴(yán)重不足。平時(shí)生活作風(fēng)懶散，如果不是因?yàn)檫^于懶散也不至于如此。為了更好的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，也是為了讓老師你能夠相信學(xué)生我能夠真正的改正自己的錯(cuò)誤，保證不再重犯!

　　致此

　　敬禮！

　　XX

　　XXXX年XX月XX日

高中生保證書14

尊敬的老師：

　　您好!在此，我懷著十分沉重的心情向您做出深刻的檢討!身為一名高中生的學(xué)生，還要為遲到而寫，感到十分的無奈和懊悔!今天寫下這份，是對我以后不再遲到而做出的決心。

　　不知道是您幸運(yùn)還是我倒霉，第一次遲到就被點(diǎn)名了，但無論如何，觸犯了學(xué)院的鐵律，就要承擔(dān)起自己犯下的錯(cuò)誤!但我可以保證，遲到，僅此一次而已，絕對不會(huì)有下次。我不再是小學(xué)生了，自己的學(xué)習(xí)和自己的未來我很清楚，思想上的覺悟還是很強(qiáng)烈的，你覺得是嗎?

　　不想為自己的遲到找更多冠冕堂皇的理由。而我自己也知道遲到的不好了。特后悔遲到的.，課就少聽一點(diǎn)，然后整節(jié)課就好像缺了點(diǎn)什么似的。所以為了自己的考試還有未來著想，我也不容許自己再次遲到了!遲到了又要被您罰寫，連我自己也覺得很幼稚，畢竟我是高中的學(xué)生了!

　　對于這次犯錯(cuò)，我也想了很多，反省了很多。已深刻認(rèn)識(shí)到自己所犯的錯(cuò)誤的嚴(yán)重性。學(xué)校老師一開始就三申五令，一再強(qiáng)調(diào)校規(guī)校紀(jì)，提醒我們不要違反校規(guī)，可我卻沒有把學(xué)校和老師的話放在心上，沒有重視老師說的話，沒有重視學(xué)校頒布的重要事項(xiàng)。把這些當(dāng)成了耳旁風(fēng)，這是很不應(yīng)該的，也是對老師的不尊重。以后我一定把老師說的話謹(jǐn)記在心，把學(xué)校頒布的校規(guī)校紀(jì)謹(jǐn)記在心，不犯類似的錯(cuò)誤，避免給老師造成麻煩。

　　我知道，對于學(xué)生，不觸犯校規(guī)，不違反紀(jì)律，做好自己的事是一項(xiàng)最基本的責(zé)任，也是最基本的義務(wù)。但是我卻連最基本的都沒有做到，如今犯了錯(cuò)誤。我會(huì)以這次事情作為一面鏡子時(shí)時(shí)檢點(diǎn)自己，批評(píng)和教育自己，自覺接受監(jiān)督。我也會(huì)通過這次事件，提高自己的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任措施，請老師相信我，給我一次機(jī)會(huì)，我一定會(huì)好好表現(xiàn)。

　　我遲到了，犯了錯(cuò)誤，所以我向?qū)W校，向老師，也向自己作了深刻的檢討，希望你們能原諒我犯下的錯(cuò)誤!我也向你們保證，以后再也不會(huì)遲到了!是有行動(dòng)證明的!

　　最后，希望老師接受我如此深刻的檢討，并能原諒我所犯下的錯(cuò)誤!

　　您的學(xué)生：馮xx

20xx年xx月xx日

高中生保證書15

尊敬某某學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是某某學(xué)生家長，非常榮幸的是自己的.孩子能夠在貴校借讀學(xué)習(xí)。為了保證孩子在貴校順利完成學(xué)業(yè)，我及我在你校讀書的孩子自愿向貴校及貴校領(lǐng)導(dǎo)、教師保證：在校期間，孩子嚴(yán)格按照《中小學(xué)生行為規(guī)范》要求自己，認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，不遲到、早退、曠課;尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)，不結(jié)交不三不四的朋友。若違犯以上承諾者，愿意接受學(xué)校的嚴(yán)肅處理，直至勸退。

　　保證人：家長

　　學(xué)生

　　年月日

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