調(diào)解申請(qǐng)書(shū)(通用15篇)
在現(xiàn)在社會(huì)，我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū)，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書(shū)頭疼，以下是小編整理的調(diào)解申請(qǐng)書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)1
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)�，順�?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
xxx
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱）性別xx
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭(zhēng)議，申請(qǐng)調(diào)解。
調(diào)解請(qǐng)求：
事實(shí)與理由：
為此，向××勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解，請(qǐng)依法調(diào)解
（申請(qǐng)人簽名或蓋章）
年月日
--
申請(qǐng)人：××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)
地址：××市××區(qū)××街
代表人：孫××，男，××市×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)。
申請(qǐng)人孫××對(duì)××省高級(jí)人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民終字第39號(hào)民事判決，申請(qǐng)?jiān)賹彙?/p>
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求最高人民法院對(duì)××礦務(wù)局所屬××煉油廠因排放有毒污水造成漁民魚(yú)害事故給予損失賠償一案調(diào)卷再審，改正二審判決錯(cuò)誤，依法計(jì)算直接損失金額，并追加間接損失補(bǔ)償，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，并使國(guó)家的環(huán)保政策和有關(guān)法律以正確有效地實(shí)施。
2、訴訟費(fèi)用應(yīng)由××礦務(wù)局××煉油廠全部承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
××市×××魚(yú)場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)）因遭受××市礦務(wù)局××煉油廠（以下簡(jiǎn)稱煉油廠）排放有毒生產(chǎn)污水而造成的魚(yú)業(yè)災(zāi)害而索賠一案，經(jīng)××市中級(jí)人民法院于1996年6月14日作出一審判決（見(jiàn)附件1）。判決認(rèn)定×××養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)魚(yú)害產(chǎn)生的直接原因，確為煉油廠排放有毒污水所致，對(duì)此，煉油廠應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。該判決認(rèn)定的災(zāi)害事實(shí)，有××省淡水漁業(yè)環(huán)境監(jiān)督監(jiān)測(cè)站作出的《×××××魚(yú)塘死魚(yú)事故調(diào)查與鑒定意見(jiàn)》，××市漁政監(jiān)督管理站作出的《×××湖污染事故前養(yǎng)殖魚(yú)類資源量認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》及××省水產(chǎn)局關(guān)于上述《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)污染前該魚(yú)塘養(yǎng)殖魚(yú)種及數(shù)量的計(jì)算數(shù)額的肯定意見(jiàn)等科學(xué)鑒定意見(jiàn)作為事實(shí)依據(jù)（見(jiàn)附件2、3、4）。該判決對(duì)賠償?shù)慕痤~是根據(jù)我國(guó)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的標(biāo)準(zhǔn)，較為合理地判定煉油廠應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字，即584,160.34元。（《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》見(jiàn)附件5）。盡管數(shù)字采用了計(jì)算方法中的下限數(shù)字，有的應(yīng)賠償?shù)臄?shù)字也有所忽略（見(jiàn)附件3中的“幾點(diǎn)說(shuō)明”），再者對(duì)污染事故的間接損失尚未予以考慮，但是，總的說(shuō)來(lái)一審判決還是基本上維護(hù)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)當(dāng)前的合法權(quán)益，彌補(bǔ)了養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)所受的直接損失。但是一審被告不服提出上訴，經(jīng)省高院于1996年11月29日作出終審判決書(shū)，出人意料地卻將煉油廠應(yīng)賠償?shù)慕痤~，由584，160.34元，突然改為：264,000元，且訴訟費(fèi)判定由受害人養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)承擔(dān)一半。這一判決不僅顯失公正，更主要的是缺乏科學(xué)的依據(jù)和合法的計(jì)算損失的法定標(biāo)準(zhǔn)，在認(rèn)定事實(shí)和適用法律上均有錯(cuò)誤。
基于上述情況，申請(qǐng)人特向最高人民法院提出申請(qǐng)，懇請(qǐng)國(guó)家最高的執(zhí)法機(jī)關(guān)主持公正，依法再審，予以改判。為此，現(xiàn)就再申請(qǐng)?zhí)岢鲆韵聨c(diǎn)理由：
1、二審法院改判煉油廠賠償金額，減少判給魚(yú)場(chǎng)32萬(wàn)多元的直接損失一事，是違背事實(shí)和法律的。在一、二審中對(duì)于煉油廠因排放有毒生產(chǎn)污水給養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)造成嚴(yán)重的漁業(yè)災(zāi)害的基本事實(shí)，在許多科學(xué)的調(diào)查和鑒定意見(jiàn)的證實(shí)下，都是一致承認(rèn)的。二審法院不僅對(duì)事實(shí)沒(méi)有提出任何異議，而且明確“被上訴人（即養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)--引者注）的魚(yú)害產(chǎn)生原因是上訴人（即煉油廠--引者注）的工業(yè)污水污染所致（見(jiàn)二審判決，附件6）”但是二審法院在損失計(jì)算方法上，卻拋開(kāi)農(nóng)業(yè)部明文下達(dá)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》（見(jiàn)附件5），改弦更張，另搞一套，用所謂走訪的“省淡水水產(chǎn)研究的座談?dòng)涗洝弊鳛橐罁?jù)，用估算的方法，得出損失數(shù)應(yīng)為264,000元。根據(jù)農(nóng)業(yè)部下發(fā)的《水域污染事故漁業(yè)資源損失計(jì)算方法》的`第（三）種計(jì)算方法的公式是F（魚(yú)的死亡量）=M（畝放苗種數(shù)）×（成活率）×N（起捕規(guī)格，公斤/尾）－F（已捕產(chǎn)量）×S（受污面積）×P（受污水產(chǎn)生物死亡率%）�！痢潦袧O政監(jiān)督管理站正是嚴(yán)格按這一公式計(jì)算出養(yǎng)魚(yú)場(chǎng)損失的鰱、鳙兩種魚(yú)的成魚(yú)和魚(yú)種的數(shù)目的。因連續(xù)兩年放養(yǎng)魚(yú)苗，一種已為成魚(yú)，一種仍為魚(yú)種。成魚(yú)為：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕規(guī)格）=118,968公斤，因尚未捕成魚(yú)，故不減去F。死亡率雖未達(dá)100%，但受到污染的魚(yú)已不能食用，實(shí)際損失率應(yīng)為100%。魚(yú)種為：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遺憾的是二審法院對(duì)這種依照有關(guān)專業(yè)部門規(guī)定的法定計(jì)算方法不予采用，卻采用走訪得來(lái)的估算材料，作為改判減少損失賠償?shù)囊罁?jù)，實(shí)在是難以服人的。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)3
申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號(hào)（太白西路）
法定代表人：吳克東（吳玉）職務(wù)經(jīng)理 電話13853768669 被申請(qǐng)人：卜憲勃，男，39歲，漢族，住微山縣付村鎮(zhèn)大卜灣村， 身份證號(hào)：370826197204011327 電話：8590399 15953489666
申 請(qǐng) 事 項(xiàng)
請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實(shí)與理由
20xx年2月20日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請(qǐng)人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開(kāi)始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申請(qǐng)人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：86萬(wàn)元，應(yīng)分三次付清，但被申請(qǐng)人沒(méi)有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開(kāi)業(yè)后，申請(qǐng)人多次派人要求被申請(qǐng)人結(jié)清余款，截止20xx年8月4日，被申請(qǐng)人累計(jì)支付712000元，至今尚欠申請(qǐng)人148000元未付。
因此，為了維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)依法調(diào)解。
呈 致
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會(huì)）
申請(qǐng)人：濟(jì)寧晨彩廣告有限公司
代理人：滿忠琪
20xx年3月2日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)4
公安局交警大隊(duì)：
申請(qǐng)人：____性別____年齡___身份證號(hào)_____
聯(lián)系電話住址或單位
于___年___月__日___時(shí)__分，在發(fā)生，貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書(shū)。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。
申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)5
申請(qǐng)人:××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請(qǐng)人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，電話:×××
申請(qǐng)事項(xiàng):
一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元
三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元( 20xx年1月至今)
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人于20xx年3月8日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作， 現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。
申請(qǐng)人認(rèn)為, 根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn), 而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),
此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納, 致使申請(qǐng)人的.保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,
同時(shí), 根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資. 為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益, 現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,
請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
年 月 日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)6
_____交警隊(duì)：
（當(dāng)事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號(hào)______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時(shí)___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)人：____
____年___月__日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)7
患方當(dāng)事人基本情況：
申請(qǐng)調(diào)解的'糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請(qǐng)調(diào)解的索賠金額：
特申請(qǐng)XXX市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)8
原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛
被告方：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司
原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費(fèi)10545.68元、原告黃婷生活費(fèi)12052.20元、原告黃媛生活費(fèi)22597.88元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失2000元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的.原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費(fèi)，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。
三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時(shí)即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司
代理人(簽字)：代理人(簽字)：
簽約日期：年月日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)9
人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式 單位或住址 被申請(qǐng)人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務(wù) 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡(jiǎn)要情況 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、 2、 3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請(qǐng)人（簽名蓋章或按指�。�
年 月 日
人民調(diào)解受理登記表
年月 日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)（人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解
糾紛簡(jiǎn)要情況：
當(dāng)事人（簽名）
登記人 (簽名)
人民調(diào)解委員會(huì)
年 月 日
備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫
人民調(diào)解調(diào)查記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
參加人
被調(diào)查人
記 錄：
調(diào) 查 人（簽名）
被調(diào)查人（簽名）
記 錄 人（簽名）
人民調(diào)解記錄
時(shí) 間
地 點(diǎn)
當(dāng)事人
參加人
人民調(diào)解委員會(huì)已將人民調(diào)解的'相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。
調(diào)解記錄： 調(diào)解結(jié)果：
1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
當(dāng)事人（簽名蓋章或按指�。�
人 民 調(diào) 解 員（簽名）
記 錄 人（簽名）
年 月 日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)10
一、寫明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。
二、寫明申請(qǐng)的請(qǐng)求
請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容，即是申請(qǐng)人提要解決的問(wèn)題，要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的.特點(diǎn)，提出請(qǐng)求主要有；請(qǐng)求要表述明確、具體。可以針對(duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度，依法提出恰如其份的請(qǐng)求。
�。ǘ┦聦�(shí)與理由
這部分要寫清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。
事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù)，申請(qǐng)書(shū)必須寫明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及造成的結(jié)果，指出爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。
理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析，論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如，對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件，原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分；或者該處罰過(guò)重，侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重，但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確，理由務(wù)必充分。
�。ㄈ┳C據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址
這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明，以便人民法院在辦案過(guò)程中核對(duì)查實(shí)。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)11
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，________年____月____日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的.傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)12
（一）患方當(dāng)事人基本情況
患者姓名：XX性別：X年齡：XX
身份證號(hào)：XXX電話：XXX家庭住址：XXX
委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關(guān)系：XX
�。ǘ┥暾�(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
�。ㄈ┥暾�(qǐng)調(diào)解的`爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
�。ㄋ模┥暾�(qǐng)調(diào)解的賠償金額：
特申請(qǐng)XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)13
一、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請(qǐng)人：申請(qǐng)日期：年月日
二、《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（患方）》使用說(shuō)明
1、用A4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
�。�1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
�。�2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
�。�3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒(méi)有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
�。�4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書(shū)，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書(shū)并參加調(diào)解。
4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過(guò)、發(fā)生醫(yī)療糾紛的.時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請(qǐng)人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請(qǐng)日期。
三、申請(qǐng)醫(yī)療糾紛調(diào)解患方須提交的相關(guān)證明材料
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開(kāi)據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書(shū)。
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號(hào)，系死者王X之子。
被申請(qǐng)人：XX市XX建筑總公司。
法定代表人：XX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王X與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬王X與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由王XX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，XX勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
________年____月____日________年____月____日
調(diào)解申請(qǐng)書(shū)15
________縣公安局________派出所：
本人李________，系永建轄區(qū)________村委會(huì)____________村村民，________年____月____日______時(shí)許，本村村民楊________及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊________及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)____________元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(_________)臨床鑒字第____________號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及(_________)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)____________元。
鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請(qǐng)。
此呈
______縣公安局_____派出所
申請(qǐng)人：__________________
________年____月____日
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