糾紛調(diào)解協(xié)議書范本
在當下社會，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以保障自身的權(quán)益不被侵害。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編整理的糾紛調(diào)解協(xié)議書范本，希望能夠幫助到大家。
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本1
甲方：___________________________醫(yī)院：乙方（或患方直系親屬）：___________________________
患者基本情況：
姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________住址：___________________________________________________________________________住院號：患者_______________于_______________年_______________月_______________日在甲方住院，診斷為：
住院_______________天，患者治療結(jié)果：（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）后造成糾紛。經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫(yī)療事故鑒定等權(quán)利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商或調(diào)解解決。
二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：______________________________元。
三、補償款給付時間：
乙方或直系親屬憑身份證（復印件）、戶口本打領(lǐng)條領(lǐng)取補助款。
四、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔，在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議，則需向?qū)Ψ街Ц堆a償金額五倍違約金，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的.依據(jù)。
五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處公證一份，報衛(wèi)生局備案一份。
甲方：______乙方（或直系親屬）：______
見證律師（或公證）：______
____________年______月______日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本2
甲方（公司）：_________________
乙方（員工）：_________________
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認：________________，勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的.其他公司）的工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣______元（大寫）。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權(quán)代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權(quán)代理人）收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協(xié)議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金元。
六、因本協(xié)議書引起的'任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本法院勞動糾紛和解書自甲、乙（或特別授權(quán)代理人）雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。
甲方（蓋章） ___________
法定代表人（簽章） ___________
乙方（簽章） ___________
____年_____月_____日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本3
甲方：__________________
乙方：__________________
依照《勞動法》、《勞動合同法》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)過協(xié)商一致，雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的'勞動爭議達成如下和解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自______年______月______日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動爭議一次性了結(jié)，各類款項全部結(jié)清，無其它任何未了的'勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：_______________
乙方（簽名）：_______________
代表簽字：__________________
______年______月______日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本4
甲方：_________
乙方：_________
茲因雙方于____年__月__日雙方發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、雙方互相道歉（或有錯方向無錯方道歉），并取得一致諒解。
二、____方給予____方經(jīng)濟損失或人身損害賠償_________元。
三、經(jīng)濟損失一次結(jié)清，不得反悔；人身損害（可以選擇一次結(jié)清，或在多少時間內(nèi)因舊傷復發(fā)引起的費用由____方承擔）
四、其他需要約定的事項。
五、本協(xié)議生效條件
六、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽字）_________
乙方：（簽字）_________
日期：____年__月__日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本5
甲方：XXX
乙方：XXX
茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。
二、因校區(qū)搬遷，用工崗位進行調(diào)整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方，并與乙方解除勞動關(guān)系。
三、補償辦法
1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金。
乙方于 _____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____ 元整。因此，甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟補償金人民幣_____元(大寫：______ 整)。
甲方支付乙方之補償費用，已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)甲方對乙方的.人文關(guān)懷，而做出的一次性補償。
2、其他：___________________________________
四、本協(xié)議書簽訂后，乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補償費用。
五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務。
六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。
七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。
八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
九、本協(xié)議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本6
申請人名稱：__市____有限責任公司
法定代表人：__________
托代理人：_________
被申請人名稱：_____市____有限責任公司
法定代表人：__________
托代理人：____________
爭議的主要事實：____________
申請方與被請方于______年______月______日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)，被請方按封樣驗收。__年__月，申請方發(fā)送到被訴方的.棉紗經(jīng)被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產(chǎn)品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成，____紡織有限責任公司向我局提出調(diào)解申請。調(diào)解結(jié)果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、______年______月______日雙方所訂購銷合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于__年 ___月底前付清。
四、其他無爭議。
本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。
申請方代理人：__________________
被申請方代理人：_______________
調(diào)解員署名：____________
______年______月______日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本7
立協(xié)議人：
____建筑工程公司（下稱甲方）
____百貨公司（下稱乙方）
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民主持下，雙方當事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于_____年__月__日送達。調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔利息；雙方互不追究其他責任�，F(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下：
�。ㄒ唬┘追酵庾兏黖_區(qū)人民（20__）x法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清”的.決定。
�。ǘ┮曳接赺____年__月_____日前，付款____；于_____年__月__日付款____元。
（三）甲、乙雙方均應信守協(xié)議。乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。
�。ㄋ模┍緟f(xié)議書一式三份。甲、乙方各執(zhí)一份，交人民一份。
甲方：_____建筑工程，A公司（公章）
乙方：_____百貨公司（公章）
法定代表人：____（章）
法定代表人：_____（章）
_____年__月__日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本8
甲方：周_____，男，漢族，身份證：__________________
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
乙方：周______，男，漢族，身份證：_____________________
家庭住址：______縣______鄉(xiāng)______村______村民組
協(xié)議事由：農(nóng)歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發(fā)生爭執(zhí)，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經(jīng)雙方當事人同意調(diào)解，愿意達成以下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫(yī)藥費用和其它各項費用共計：_________元。
二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，將依法從重從嚴對其處理。
三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。
四、此協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：_______________
______年 ______月______日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本9
_公（__）治調(diào)字[20__0]第__號
主持人：___單位：及職務：__派出所所長
調(diào)解地點：__局__派出所
當事人：_________，性別：______，年齡：_________，身份證件及號碼：_______________，工作單位及職業(yè)：__________________，家庭住址：___________________
當事人：_________，性別：_____，年齡：_______，身份證件及號碼：_________，工作單位及職業(yè)：_________，家庭住址：___________
調(diào)解見證人姓名：____________，家庭住址：______________，聯(lián)系方式：__________________
主要事實（包括案件發(fā)生時間、地點、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等）：
_____年4月5日10時許，___因___欠其商店的貨款，便到同妻子___到其工作的場所，催要欠款，后因話不投機，___就將___頭部打傷，致___受傷住院。
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行方式和期限等）：
�。ㄒ唬�、___自愿向一次性賠償___醫(yī)療、誤工、護理、營養(yǎng)等各項費用。共計人民幣____元整。
�。ǘ�、___應將___所欠的貨款多少元整立即歸還（從賠償費用中扣除），___表示同意。
�。ㄈ�、自本議之日起，雙方要相互諒解，搞好團結(jié)，不得在糾纏此事，如有違約，后果自負。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的.，機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，機關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事爭議依法向人民提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份備查。
當事人意見：簽名（蓋章）：________
當事人意見：簽名（蓋章）：________
主持人簽名：______________
見證人簽名：______________
�。C關(guān)印章）
_____年___月__日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本10
醫(yī)療機構(gòu)：__________
患者:__________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院(門診)_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的`原則，根據(jù)《處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：__________(￥_____元)
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
醫(yī)療機構(gòu)：__________
患者:__________
日期：__________
日期：__________
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本11
甲方：澤口供電營業(yè)所
乙方：
因甲方過錯造成乙方腿部擦傷，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，由甲方賠償乙方醫(yī)療及營養(yǎng)費壹千伍佰元整。
此后乙方不得追究甲方任何責任。
1、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
2、本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。
甲方：(簽字) 乙方：(簽字)
20xx 年11 月1 日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本12
甲方：_________
性別：_________
籍貫：_________
身份證：__________________
乙方：_________
性別：_________
籍貫：_________
身份證：__________________
____年__月__日，因為瑣事發(fā)生糾紛，_________不慎將_________打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一、乙方自愿代_________賠償_________各項損失共計人民幣_________元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究_________的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究_________的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。
本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：_________
日期：____年__月__日
乙方：_________
日期：____年__月__日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本13
醫(yī)療機構(gòu)名稱：___________
醫(yī)療機構(gòu)法定代理人：________
調(diào)解機構(gòu)：________
患者的姓名_____年齡_____性別_____籍貫_____住址_____職業(yè)_____協(xié)議地點：___________
患者_____于_____年_____月_____日因_____在醫(yī)方處住院（門診）__科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向患方實行一次性經(jīng)濟補償：_____ （￥_____元）
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后__日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的'款項。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的.所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調(diào)解機構(gòu)（代表人署名）：____________
醫(yī)方代表人簽字：___________
醫(yī)方法定代表人（簽章）：____________
患方簽字：_________
簽注日期：_____年_____月_____日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本14
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負責人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償： ___ （￥ _____萬 元 ），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條： 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的'全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負責人簽字：
醫(yī)院簽章： 乙方簽字： 乙方代理簽字： 簽注日期： 年 月 日
糾紛調(diào)解協(xié)議書范本15
甲方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
乙方：
年齡：
住址：
身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就____年____月____日發(fā)生在__方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、雙方確認甲方于____年____月____日在工作中于__工地受傷，后丙方墊付甲方__萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認；
二、甲方于________年____月____日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復，對此，雙方予以確認；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即__方責任為____%，__方責任為____%，__方責任為____%；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的.與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整（大寫：____萬元 ）；____方支付____方墊付甲方的各種費用____元（大寫：____萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式2份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）__________
乙方（簽字）__________
丙方：__________
丁方：__________
見證人（簽字）__________
簽約日期：__________
簽約地點：__________
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