醫(yī)療保險論文[實(shí)用]

　　在學(xué)習(xí)、工作生活中，許多人都寫過論文吧，論文一般由題名、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文、參考文獻(xiàn)和附錄等部分組成。你所見過的論文是什么樣的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)療保險論文，歡迎大家分享。

醫(yī)療保險論文1

　　要提高醫(yī)療保險檔案管理水平并不難，只要從影響醫(yī)療保險檔案管理水平的因素著手進(jìn)行探討就行了，如影響醫(yī)療保險檔案管理水平的因素有：管理人員的專業(yè)水平、檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施、管理的信息化水平、工作人員之間的合理分工、檔案資料的收集與整理等等。所以本文就對針對以上的影響因素來提出了以下的五個關(guān)于提高醫(yī)療保險檔案管理水平的途徑。

　　一、提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

　　首先，檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)對于提升檔案管理水平的高低有著至關(guān)重要的影響，如果醫(yī)療保險檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)過低，那么就無法提高檔案管理的效率與成效。故此，要提升醫(yī)療保險檔案管理水平的第一個途徑就是提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，其途徑有兩個。一是提高對于檔案管理人員的招聘要求，在招聘時，可以注明檔案管理專業(yè)的人員有限，其次有檔案管理工作經(jīng)驗(yàn)的人員優(yōu)先，從招聘入手，可以有效地確保高水平的醫(yī)療保險檔案管理。二是加強(qiáng)對在職的管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不管在職人員是否科班出身或者是有檔案管理的經(jīng)歷，在入職之前，都要對其進(jìn)行關(guān)于檔案管理內(nèi)容的入職培訓(xùn)，除了要有入職培訓(xùn)外，還應(yīng)該有定時的培訓(xùn)，如果在職人員每個月都要開展相應(yīng)的培訓(xùn)，可以組織專業(yè)的檔案管理人員來開展講座，讓專業(yè)人員針對近一個月員工在檔案管理上存在的問題進(jìn)行解惑。故此，要提高醫(yī)療保險檔案管理水平，首先就要提高檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)。

　　二、確保檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施，提高管理效率

　　“巧婦難為無米之炊”，所以要提升醫(yī)療保險檔案的管理水平，那么就要為檔案管理人員提供相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)備，例如打印機(jī)、電腦、檔案柜等等基礎(chǔ)設(shè)施。因?yàn)闄n案管理人員要借助電腦來實(shí)現(xiàn)信息的共享以及保存，所以在醫(yī)療保險檔案管理過程中，電腦是必備品。除此之外，要進(jìn)行檔案保存，也需要打印檔案資料等等，所以打印機(jī)也是必需品，還有為了使得檔案的保管更加地整齊有序，檔案資料柜也是必須的。故此，要提高醫(yī)療保險檔案的管理水平，其次也要滿足所有的檔案管理的基礎(chǔ)設(shè)施，這樣更好地提高管理人員的工作效率。

　　三、實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，提高管理效率

　　隨著信息技術(shù)的發(fā)展，信息技術(shù)在我們的生活和工作當(dāng)中的應(yīng)用也是越來越廣泛的，所以提高醫(yī)療保險檔案管理水平的途徑之一就是實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，提高管理效率。首先，實(shí)現(xiàn)檔案管理的信息化，可以更好地實(shí)現(xiàn)信息的共享，從而使得檔案管理人員更好地獲得相關(guān)的信息，如果某人要進(jìn)行檔案轉(zhuǎn)移，那么檔案管理人員就可以通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案轉(zhuǎn)移，然后再進(jìn)行紙質(zhì)版的檔案管理。通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案轉(zhuǎn)移，可以有效地確保檔案的完整性，因?yàn)榧堎|(zhì)檔案在移動的過程中可能會出現(xiàn)缺漏，從而使得檔案資料缺失。其次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險檔案的信息化管理，是對檔案的共享，因?yàn)獒t(yī)療檔案不僅僅是某個制定單位要用到的資源，更是多個單位在工作過程中需要用到的資料，如果能夠?qū)崿F(xiàn)檔案管理的信息化，那么各個單位就可以通過網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享，從而更好地提高檔案管理人員的工作效率。故此在醫(yī)療保險檔案管理過程中，應(yīng)該實(shí)現(xiàn)檔案的信息化管理，提高管理效率。

　　四、完善職責(zé)內(nèi)容，提高工作效率

　　檔案管理并不是一項(xiàng)輕松的工作，因?yàn)獒t(yī)療保險的檔案是非常多，所以醫(yī)療保險檔案管理人員就要做好相應(yīng)的分工合作，明確每個職位的工作職責(zé)。例如在醫(yī)療保險檔案管理中一共設(shè)置有五個職位，那么就要用書面的語言來對該五個職位的.工作職責(zé)進(jìn)行描述，然后管理人員在工作的過程中才能更加地清楚自己的工作職責(zé)，從而更好地完成自身的工作。而且完善職責(zé)內(nèi)容，可以確保檔案管理工作出現(xiàn)管理漏洞，從而導(dǎo)致管理效率低下。故此，在醫(yī)療保險的檔案管理中，要提高管理水平，相關(guān)的負(fù)責(zé)人就要做好職責(zé)分工的工作，這樣才能更好地確保檔案管理工作的全面性。

　　五、做好資料的收集以及整理工作

　　醫(yī)療保險的檔案的內(nèi)容并不是一成不變的，所以檔案管理人員需要經(jīng)常根據(jù)當(dāng)事人的舉動來對檔案內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。所以為了更好地提高檔案管理水平，管理人員首先就要做好相關(guān)資料的收集工作，如在接受醫(yī)療保障檔案時，工作人員就要了解該檔案的轉(zhuǎn)出地以及轉(zhuǎn)移的原因，并且做好相應(yīng)的記錄。隨著時間的流逝，檔案的數(shù)量也越來越多，所以為了更好地對醫(yī)療保險檔案進(jìn)行管理，管理人員就要做好歸檔工作，如可以根據(jù)時間來進(jìn)行歸檔，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高醫(yī)療檔案的管理水平，檔案管理人員就要做好資料的收集工作以及檔案的整理工作。檔案對于我們來說是非常重要的，所以我們一定提高檔案管理人員對于檔案管理工作的正確認(rèn)識，只有當(dāng)我們正確地認(rèn)識到檔案管理的重要性，才能提高我們對于檔案管理的工作熱情，從而更好地提高管理效率，提高檔案管理水平。所以在進(jìn)行醫(yī)療保險檔案保管時，相關(guān)的工作人員就要主動地提高自身的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)信息技術(shù)在檔案管理過程中的應(yīng)用，認(rèn)真負(fù)責(zé)地對待工作，這樣才能更好地提升醫(yī)療保險檔案的管理水平。

醫(yī)療保險論文2

　　一、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風(fēng)險形成機(jī)制

　　第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式,是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費(fèi)用后,投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源,可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證,向醫(yī)療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡言之,投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,由保險人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中,傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代,一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時,卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。從圖1中可知,醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體:投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發(fā)生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識,比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息,在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響,可以影響醫(yī)療商品定價。同時,醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱,醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下,治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率,因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求,OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~,未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1,完全保險時消費(fèi)θ2,限額保險時消費(fèi)θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設(shè)置最高支付限額時的道德風(fēng)險小于完全保險時的道德風(fēng)險。在保險責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后,當(dāng)被保險人患嚴(yán)重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求,抑制可能存在的道德風(fēng)險。

　　二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

　　商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)營過程中,投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā),謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。

　　(一)醫(yī)療服務(wù)過度需求

　　醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求,二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中,存在著事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現(xiàn)為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預(yù)防,以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險,不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力,就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風(fēng)險。此外,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。

　　(二)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展

　　很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診,使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費(fèi),投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計是,投保人的保費(fèi)與個人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大,誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求,浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置,更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　三、投保人道德風(fēng)險防范:舉措與路向

　　(一)加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計時的'道德風(fēng)險控制

　　保險人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。1.設(shè)置合理的起付線起付線設(shè)定有以下三種方式:根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位,或以多次就醫(yī)為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設(shè)置過高的起付線,患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi),這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險,卻降低了保險的風(fēng)險分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?若設(shè)置太低的起付線,則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率,因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布,一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個人。小額的醫(yī)療費(fèi)對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務(wù)需求,降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。2.確定有效共保條款共保條款規(guī)定由保險公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用,從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少,從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為,醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]3.設(shè)置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測疾病需要的花費(fèi)。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用,但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險;提高支付限額,可以提高投保人的醫(yī)療需求保障,但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

　　(二)加強(qiáng)核保時道德風(fēng)險的控制

　　商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時,對具有高風(fēng)險的投保人拒保,同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍,排除較高風(fēng)險的險種。并且,商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍一般不包括門診,因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少,帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的,而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的,所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息,進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選,保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料,保險公司通過嚴(yán)格的核保,必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險人的風(fēng)險,明確量化指標(biāo),設(shè)定保險費(fèi)率,以加強(qiáng)對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

　　(三)加強(qiáng)理賠時道德風(fēng)險的控制

　　理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個十分重要的環(huán)節(jié),保險公司可以通過嚴(yán)格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施,來降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。1.嚴(yán)格審核理賠申請資料保險公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時所需的各種申請資料,強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存,僅能提供醫(yī)保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保;如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單,可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方,并標(biāo)注藥品價格。2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批對費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時,應(yīng)主動告知保險公司后方可使用,對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現(xiàn)小病大治,減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

　　(四)建立誠信制度,加強(qiáng)誠信治理

　　市場經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì),最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實(shí)告知,遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；�于保險行業(yè)的特點(diǎn),道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解,就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率,所以有必要建立個人信譽(yù)評級制度;并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類,從而實(shí)現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。

醫(yī)療保險論文3

　　1罕見病醫(yī)療保險模式及相關(guān)政策

　　1．1歐盟罕見病醫(yī)療保險制度

　�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃�平�?nèi)建立和實(shí)施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由�？漆t(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。

　　1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度

　　澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項(xiàng)目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項(xiàng)目上的責(zé)任合同和專項(xiàng)補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實(shí)施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費(fèi)用，政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)８０％的費(fèi)用補(bǔ)償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項(xiàng)目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實(shí)現(xiàn)對處方藥的.全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費(fèi)用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊椋福埃�。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

　　1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度

　　加拿大的衛(wèi)生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯(lián)邦政府的綜合項(xiàng)目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊(duì)成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費(fèi)用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費(fèi)用低于現(xiàn)款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費(fèi)用，超過現(xiàn)款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費(fèi)用。

　　2我國罕見病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及建議

　　目前我國罕見病臨床病情誤診，預(yù)防效率差，患者無藥可醫(yī)或者無法承擔(dān)藥物費(fèi)用等情況十分突出，在現(xiàn)有非針對性的醫(yī)保政策下，罕見病患者的醫(yī)療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關(guān)政策來看，我國缺乏對罕用藥生產(chǎn)、稅收、市場專有、知識產(chǎn)權(quán)等方面的傾斜政策，罕用藥的研發(fā)嚴(yán)重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進(jìn)入國家醫(yī)保目錄。２０１２年１月，由國務(wù)院印發(fā)的《國家藥品安全“十二五”規(guī)劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發(fā)”，代表著罕用藥的研發(fā)與生產(chǎn)已經(jīng)正式納入了國家藥品規(guī)劃范疇。從衛(wèi)生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫(yī)療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機(jī)構(gòu)明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關(guān)法律領(lǐng)域、醫(yī)療保險體系中要維護(hù)罕見病患者的合法權(quán)益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實(shí)為罕見病患者提供可靠的醫(yī)療保障，應(yīng)做到以下幾個方面。首先應(yīng)統(tǒng)一罕見病合理定義，可以依據(jù)我國國情適當(dāng)放寬或調(diào)整罕見病界定標(biāo)準(zhǔn)，納入合理的界定指標(biāo)；其次應(yīng)該推動罕用藥研發(fā)，加強(qiáng)專利保護(hù)，驅(qū)動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應(yīng)制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應(yīng)緊密結(jié)合我國目前醫(yī)療保障現(xiàn)狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標(biāo)準(zhǔn)，建立長久可持續(xù)性發(fā)展的罕見病保障體系。

醫(yī)療保險論文4

　　摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時，對醫(yī)療保險基金審計工作也越來越重視。醫(yī)療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題進(jìn)行了相關(guān)的分析。

　　關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金；審計；問題

　　一、引言

　　醫(yī)療保險基金是百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫(yī)療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們?nèi)罕姏]有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴(yán)重影響到了我國現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對醫(yī)療保險基金，審計部門就必須加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理，做好醫(yī)療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　二、醫(yī)療保險基金審計的重要性

　　醫(yī)療保險基金是針對職工基本醫(yī)療保險的專項(xiàng)基金。醫(yī)療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫(yī)療保險基金后，可以享有醫(yī)療保險服務(wù)，醫(yī)療保險基金是人們的救命錢。如果醫(yī)療保險基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會的健康發(fā)展。醫(yī)療保險基金審計工作是審計部門一項(xiàng)重要的工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而更好地推動我國社會的和諧發(fā)展。

　　三、醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題

　　(一)審計方法的改進(jìn)

　　在醫(yī)療保險發(fā)展的同時，對醫(yī)療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計方法，勢必就會影響到醫(yī)療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強(qiáng)化醫(yī)療保險基金審計與財政預(yù)算相結(jié)合，要安排專業(yè)的工作人員對醫(yī)療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫(yī)療保險基金情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行審計；其次，要加強(qiáng)審計調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強(qiáng)的社保審計項(xiàng)目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會保障政策的.貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險積極審計工作中，要擴(kuò)大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫(yī)療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點(diǎn)，對審計內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)的調(diào)查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　(二)醫(yī)療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計監(jiān)督

　　人們在繳納醫(yī)療保險的時候都是按照一定的程序來執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級政策，在執(zhí)行的過程中騙取財政補(bǔ)助資金。另外，許多參保人對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，醫(yī)療保險基金很容易被違規(guī)套取。針對此類問題，審計部門就必須加強(qiáng)審計監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專人監(jiān)督醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險費(fèi)，怎樣繳納醫(yī)療保險費(fèi)。另外，對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進(jìn)行定期或不定期監(jiān)督檢查，對各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫(yī)療保險基金支付的安全性。

　　(三)注重審計信息系統(tǒng)的建設(shè)

　　醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與審計部門是兩個不同的單位，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責(zé)就是對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險基金征收、管理、使用的過程中會產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個財務(wù)信息系統(tǒng)或財務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過程中可能會出現(xiàn)一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機(jī)技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過程中實(shí)現(xiàn)平價轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。

　　四、結(jié)束語

　　在當(dāng)前社會里，醫(yī)療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險基金的安全，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金審計可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險基金審計工作中，審計部門要轉(zhuǎn)變審計方法，要對醫(yī)療保險基金進(jìn)行全面的審計監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進(jìn)而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

　　參考文獻(xiàn):

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醫(yī)療保險論文5

　　摘要：隨著我國社會體制的逐漸完善，人們對社會醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)注力度正在不斷提升，在這樣的環(huán)境下，推動生育保險以及基本醫(yī)療保險的整合已經(jīng)刻不容緩。

　　關(guān)鍵詞：生育保險；醫(yī)療保險；整合；策略

　　本文主要對我國石油企業(yè)生育以及醫(yī)療保險制度整合作用以及可行性進(jìn)行了深入的分析，并在此基礎(chǔ)上提出了幾點(diǎn)意見和實(shí)施措施，希望能夠?yàn)槲覈�醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展帶來一定的幫助。

　　1生育保險與醫(yī)療保險制度整合的積極作用

　　(1)實(shí)現(xiàn)兩種保險之間的有效融合根據(jù)我國出臺的相關(guān)規(guī)定，在職女員工因生育行為引發(fā)的疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由剩余保險基金支付。但是在實(shí)際實(shí)施的過程中，這一條規(guī)定卻很容易出現(xiàn)爭議，主要是因?yàn)闊o法有效的判斷職工的疾病是否是由生育行為引發(fā)的。因此就可能導(dǎo)致生育保險基金以及醫(yī)療保險基金二者相互推諉。但是在生育保險和醫(yī)療保險制度整合的情況下，針對這種狀況就可以直接進(jìn)行結(jié)算報銷，無需再對上述問題進(jìn)行判斷，這樣不僅可以有效的保障職工的利益，還能夠?qū)崿F(xiàn)工作效率的提升。(2)促進(jìn)生育保險覆蓋范圍的擴(kuò)大在現(xiàn)實(shí)生活中，許多規(guī)模較大的企業(yè)會幫助女職工進(jìn)行生育保險投保，但是投保的范圍僅限于已婚且未生育的女職工，這既導(dǎo)致生育保險缺乏全面性。相對而言，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍更加廣泛，因此，通過上述兩種保險形式的整合能夠有效的提升生育保險的覆蓋范圍，使參保職工可以同時享受到兩種保險的待遇。(3)促進(jìn)我國生育保險以及基本醫(yī)療保險基金的籌措當(dāng)前階段，我國女職工的生育保險投保費(fèi)用都是由企業(yè)負(fù)擔(dān)，國家在這方面的投入力度較小。在這樣的情況下，根本無法使企業(yè)女職工的權(quán)益得到良好的保障。同時由于女職工在完全無需付出的情況下就享受到相應(yīng)的權(quán)力，因此這一規(guī)定缺乏必要的合理性。而在生育保險與醫(yī)療保險制度的整合的情況下，其采用的“統(tǒng)賬結(jié)合”的資金籌措模式能夠有效的降低企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也可以使女職工的權(quán)益得到更好的保障。(4)促進(jìn)社保服務(wù)效能的提升目前，我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過長時間的發(fā)展已經(jīng)逐漸趨于完善，具備科學(xué)合理的運(yùn)行機(jī)制。通過醫(yī)療保險與生育保險制度的整合可以將生育保險業(yè)務(wù)的管理依托在醫(yī)療保險的管理系統(tǒng)之下，這樣不僅可以有效的提升工作效率，還能夠避免資源的重復(fù)投入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的節(jié)省。此外，通過二者的整合還可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)，使職工的就醫(yī)更加方便快捷。

　　2我國生育保險和醫(yī)療保險制度整合的可行性

　　當(dāng)前階段，我國醫(yī)療保險以及生育保險的實(shí)施狀況雖然存在巨大的差別，但是兩個險種的主管部門同為人力資源部門以及社會保障行政部門，在相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)上也存在相似之處。因此，兩個險種的融合具備較好的`客觀條件，同時在整合之后，依舊能夠保持良好的穩(wěn)定性。目前，我國許多大中型城市已經(jīng)開始對這一工作進(jìn)行探索，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為全國范圍內(nèi)的生育保險和醫(yī)療保險制度整合提供了有效的參考。

　　3生育保險和醫(yī)療保險制度整合策略探究

　　當(dāng)前階段，我國實(shí)施生育保險與醫(yī)療保險制度整合的目的就是為了有效的提升兩種制度的公平性以及運(yùn)行效率。具體的實(shí)施策略主要包括以下內(nèi)容：(1)設(shè)計科學(xué)合理的生育醫(yī)療保障制度籌資模式，規(guī)范資金籌措渠道保障籌資模式的科學(xué)合理性是推動我國社會保障制度健康發(fā)展的重要舉措。在具體實(shí)施的過程中，首先要對資金籌措的方式進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，其次，對生育保險以及醫(yī)療保險的收支情況進(jìn)行統(tǒng)一管理，根據(jù)實(shí)際情況建立適應(yīng)性更強(qiáng)的資金籌措模式，保障其科學(xué)性以及合理性。(2)構(gòu)建合理的管理模式在生育保險和醫(yī)療保險制度整合之后，必須結(jié)合實(shí)際情況構(gòu)建完善的管理模式。在生育保險中，生育津貼是一項(xiàng)十分重要的內(nèi)容，在整合之后，要對生育津貼發(fā)放的具體方式進(jìn)行有效的制定，對其來源、額度以及發(fā)放的具體流程進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，使女職工的合法權(quán)益得到保障。同時，還要結(jié)合當(dāng)前階段的先進(jìn)技術(shù)對相關(guān)的操作程序進(jìn)行簡化，實(shí)現(xiàn)工作效率的提升。例如，通過社會保障卡與銀行卡的有效聯(lián)系，不僅可以實(shí)現(xiàn)津貼發(fā)放效率的提高，減輕了工作人員的勞動量，還能有效的避免企業(yè)截留現(xiàn)象的發(fā)生。(3)合理的確定協(xié)議醫(yī)療生育機(jī)構(gòu)通過生育保險和醫(yī)療保險的整合，有效的促進(jìn)了保險基金的運(yùn)行效率以及抗風(fēng)險能力，在這樣的情況下，可以將一部分與生育有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)療服務(wù)范圍之內(nèi)，從而有效的提升生育保障的范圍。在選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過程中，一定要對其資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格的考核評估，選擇適合生育醫(yī)療保險相關(guān)要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，同時要對雙方的權(quán)力以及義務(wù)進(jìn)行明確。在相關(guān)保險條例范圍內(nèi)，參保職工在生育醫(yī)療保險協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療時所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，需要由生育醫(yī)療保險基金進(jìn)行全額支付。

　　4結(jié)語

　　綜上所述，在我國醫(yī)療保險制度改革的大環(huán)境下，生育保險和基本醫(yī)療保險的整合，可以有效的提升我國生育保險的覆蓋范圍，強(qiáng)化社會保障服務(wù)的效能，為女職工的合法權(quán)益提供良好的保障。為了有效的保障生育與醫(yī)療制度的整合效果，在完成整合之后，必須結(jié)合具體實(shí)施情況對資金籌措模式、管理模式進(jìn)行優(yōu)化，同時還要合理的確定生育醫(yī)療保險協(xié)議機(jī)構(gòu)，采取有效的措施突出生育保險服務(wù)項(xiàng)目的特點(diǎn)，如此才能更好的發(fā)揮出生育醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險論文6

　　1模型設(shè)定

　　被解釋變量存在選擇行為，且取值存在一定限制，則人們往往選擇運(yùn)用Tobit模型。本文研究主題是檢驗(yàn)醫(yī)療保險是否將阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，減少農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換量�？梢钥闯觯�只有當(dāng)農(nóng)民工選擇縣外務(wù)工，且其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量大于0時，我們才能觀測到醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響。因此，應(yīng)將農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”這一變量作為控制變量放入模型中。農(nóng)民工“是否縣外務(wù)工”是一種理性選擇行為，無法觀察其實(shí)際值。遵循McBride和El-Osta的思路，本文將農(nóng)民工“是否縣外打工的預(yù)測值”作為“是否縣外打工”的代理變量。城市轉(zhuǎn)換變量作為一種受限因變量，直接采用OLS估計城市轉(zhuǎn)換量方程得到的結(jié)果將會是有偏的。因此本文將采用Tobit模型對受限制的連續(xù)變量模型進(jìn)行估計。

　　其中，yi是可觀測的被解釋變量，y*i是不可測的潛在被解釋變量，只有當(dāng)潛在變量的值大于零時才能被觀測到，其它值均被審查到零上。因變量yi包含兩種情況，即當(dāng)y*i￡0時，因變量yi=0，表示城市轉(zhuǎn)換數(shù)量為0；當(dāng)y*i>0時，因變量yi=y*i，表示農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的數(shù)量。模型右邊Zi代表醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的阻礙。由于本文主要研究區(qū)域分割的醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，并假定醫(yī)療保險會阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，因此，為檢驗(yàn)假設(shè)將醫(yī)療保險Zi作為本文重點(diǎn)關(guān)注的解釋變量。Xi是解釋變量的向量，即除“醫(yī)療保險”之外的其它影響因素，包括個人特征、家庭特征、就業(yè)狀況和政策特征變量等內(nèi)容。αi、βi和γi代表各待估計系數(shù)值，ωi是隨機(jī)誤差項(xiàng)。本文采用Stata軟件，主要運(yùn)用工具變量法檢驗(yàn)醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響；同時，為說明如果不解決內(nèi)生性問題將對系數(shù)估計值造成的低估程度，本文還報告了OLS和Tobit模型的計量結(jié)果。根據(jù)本文研究主題及受限因變量的數(shù)據(jù)特征，將重點(diǎn)對IVTobit模型的實(shí)證結(jié)果進(jìn)行分析。

　　2實(shí)證結(jié)果分析

　　本文關(guān)注的變量是醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響，但考慮到現(xiàn)行醫(yī)療保險多以縣為單位獨(dú)立運(yùn)行，區(qū)域間及制度間缺乏有效銜接，客觀上會抑制農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；同時，經(jīng)常發(fā)生城市轉(zhuǎn)換的農(nóng)民工，由于實(shí)行屬地管理的醫(yī)療保險不能及時滿足自身醫(yī)療保險需求，多選擇退�；蛑貜�(fù)參保，客觀上加重了醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市間流動的阻礙。為解決醫(yī)療保險與農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換相互影響產(chǎn)生的內(nèi)生性問題，本文擬將農(nóng)民工“是否有醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接經(jīng)歷”作為“醫(yī)療保險是否阻礙城市轉(zhuǎn)換”的工具變量，并分別使用IVOLS（模型三）和IVTobi（t模型四）對縣外務(wù)工農(nóng)民的城市轉(zhuǎn)換數(shù)量進(jìn)行檢驗(yàn)。內(nèi)生性問題的檢驗(yàn)結(jié)果顯示，IVTobit模型和IVOLS模型的WaldTest檢驗(yàn)值都在5%的統(tǒng)計水平上顯著，表明模型存在嚴(yán)重的內(nèi)生性問題，因此應(yīng)該使用工具變量法矯正內(nèi)生性問題。為保障研究結(jié)果的穩(wěn)健性，本文對模型中各個變量的相關(guān)性進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果表明各個自變量與被解釋變量的相關(guān)程度較高；對模型進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，結(jié)果表明所有自變量的VIF值均大大小于10，表明變量之間不存在多重共線性問題。表2是醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換影響的計量回歸結(jié)果。

　　由IVTobit模型（模型四）的回歸結(jié)果可以看出，是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量的符號顯著為負(fù)，表明區(qū)域分割的醫(yī)療保險顯著阻礙了農(nóng)民工的城市轉(zhuǎn)換，減少其城市轉(zhuǎn)換量。該結(jié)果與本文設(shè)定的醫(yī)療保險會阻礙農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的假設(shè)相一致，本文的假設(shè)得到證實(shí)。這是因?yàn)獒t(yī)療保險雖在一定程度上緩解農(nóng)民工看病難、看病貴，以及因病返貧的難題，但由于我國尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，跨城市轉(zhuǎn)移接續(xù)較難；加之目前醫(yī)療保險多實(shí)行屬地管理，醫(yī)療保險異地費(fèi)用結(jié)算，以及費(fèi)用報銷同樣花費(fèi)農(nóng)民工較多時間和精力等成本，因而使得農(nóng)民工需跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)換工作時存在較多顧慮，客觀上減少了其轉(zhuǎn)換城市的數(shù)量。是否認(rèn)為醫(yī)保阻礙城市轉(zhuǎn)換變量，該結(jié)果在四個模型中均為負(fù)值，說明本文的計量回歸結(jié)果具有較強(qiáng)的穩(wěn)健性。IVOLS模型和IVTobit模型中系數(shù)值的絕對值分別為1.1707和1.6529，均高于采用OLS模型和Tobit模型所得的0.0414和0.0590。說明如果不解決內(nèi)生性問題，醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換的影響程度將大大被低估，應(yīng)該使用工具變量法對內(nèi)生性問題進(jìn)行矯正。本文的其它一些變量也值得關(guān)注。

　　性別變量顯著為正，表明男性農(nóng)民工較女性發(fā)生城市轉(zhuǎn)換頻次較高，這與其從事的職業(yè)特點(diǎn)有密切關(guān)系。家庭規(guī)模越大，農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換率越高；家庭中老人及兒童的數(shù)量越多對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著抑制作用；勞動力數(shù)量變量顯著為正，說明農(nóng)村居民存在較多的剩余勞動力。家庭中土地?fù)碛辛吭蕉嘣讲焕�于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換。合同變量顯著為正，說明勞動力市場的規(guī)范性有益于農(nóng)民工跨區(qū)工作轉(zhuǎn)換。較高的外出務(wù)工收入對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換具有顯著促進(jìn)作用。醫(yī)療保險異地費(fèi)用結(jié)算方便度越高，越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換；醫(yī)療保險異地費(fèi)用報銷便捷度對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換同樣具有顯著促進(jìn)作用。

　　3結(jié)論與建議

　　本文使用全國農(nóng)民工主要輸出地安徽省阜陽市的實(shí)地調(diào)查數(shù)據(jù)，采用工具變量法IVTobit模型檢驗(yàn)了醫(yī)療保險對農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換數(shù)量的影響。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域分割的醫(yī)療保險阻礙了農(nóng)民工的.城市轉(zhuǎn)換，減少其工作轉(zhuǎn)換數(shù)量。家庭規(guī)模越大、勞動力數(shù)量越多，其城市轉(zhuǎn)換數(shù)量越多；家庭中老人及兒童數(shù)量愈多，對農(nóng)民工外出務(wù)工及城市轉(zhuǎn)換頻次愈具有顯著阻礙作用。醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算及報銷的便捷度越高越有利于農(nóng)民工城市轉(zhuǎn)換，有利于農(nóng)村勞動力流動。農(nóng)民工外出務(wù)農(nóng)收入水平越高，越有利于增強(qiáng)其城市流動性。為切實(shí)保障農(nóng)民工醫(yī)療保險需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)全國統(tǒng)一勞動力市場的建設(shè)，本文建議采取以下措施。

　　第一，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。現(xiàn)行的醫(yī)療保險以縣級統(tǒng)籌為主，頻繁轉(zhuǎn)換工作的農(nóng)民工往往面臨頻繁醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接問題。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，將“異地”變?yōu)椤巴�地”，減少因統(tǒng)籌單位過多導(dǎo)致的頻繁轉(zhuǎn)接問題，是解決醫(yī)療保險對農(nóng)民工流動阻礙的前提。

　　第二，建立中央或省級轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金。建立用于平衡地方政府統(tǒng)籌基金收支平衡的調(diào)劑金，并對醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接涉及的基金或資金進(jìn)行定期清算及劃轉(zhuǎn)，以避免因轉(zhuǎn)移接續(xù)導(dǎo)致的地方政府利益不平衡的問題，減少各地方政府在醫(yī)療保險轉(zhuǎn)接過程中的利益摩擦。第三，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息化網(wǎng)絡(luò)。在區(qū)域間及各醫(yī)療保險制度間建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)或數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)接口，統(tǒng)一醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、工作流程，逐漸實(shí)現(xiàn)異地“一卡通”結(jié)算，進(jìn)而提高農(nóng)民工在內(nèi)流動人員異地費(fèi)用繳納、費(fèi)用結(jié)算及報銷的便捷度，為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系奠定制度基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險論文7

　　選題依據(jù)

　　醫(yī)療保障制度的研究，對實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險意義深遠(yuǎn)重大。這一研究既利于加強(qiáng)我國1?：療保障體系的完整性，又有利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，豐富完善城鄉(xiāng)統(tǒng)等理論，從而維護(hù)社會的和諧和穩(wěn)定。

　　現(xiàn)代的民療保障制度最平發(fā)端于德國。1833年俾斯麥政府施行了《疾病社會保險法》，治初覆蓋的人群十分有限，僅為某些行業(yè)中工資少于規(guī)定限額的現(xiàn)代化大生產(chǎn)中的勞動名?，醫(yī)療保障的范圍也丨?分狹窄。之后，英國、法國、奧地利、比利時、荷蘭等國紛紛仿效德國，頒布法律建立醫(yī)保制度。日本于1922年率先在亞洲建立民保制度。但隨著社會生產(chǎn)力的不斷提升和發(fā)展，早先德國式的醫(yī)療保障體制已經(jīng)不能滿足廣大社會公眾對醫(yī)療越來越高的需求。1942年，英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉?貝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社會保險及相關(guān)服務(wù)》(report on social insurance,俗稱“w弗里奇報告”)，報告對以往提供的各種福利進(jìn)行了反思，并系統(tǒng)勾畫了戰(zhàn)后社會保障汁劃的宏偉藍(lán)閣，源戳巳民醫(yī)保的先河。二戰(zhàn)結(jié)c后，英國于1946年實(shí)行了《聞民健康服務(wù)法》，提出要為每個國民提供均等的民療服務(wù)，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的.k療保障體系，并首次提出醫(yī)療保障體系的覆蓋對象是全體國民，這是醫(yī)療保障體系的一個?大飛躍。

　　1978年世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童站金會通過了著名的《阿拉木圖宣言》，明確指出：初級衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)“xx年人人享存衛(wèi)生保健”，說明健康是一項(xiàng)基本的人權(quán)，人人都有權(quán)享受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)氣20世紀(jì)80年代以來，由于廣泛受到金融危機(jī)和財政支出受限等因素的影響，世界各國均對醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革，但是醫(yī)療保障需耍覆蓋企民的理念并沒有改變。

　　就我|s|而言，目前設(shè)符城鎮(zhèn)職工惡本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村作k療t丨項(xiàng)民療保險制度，從政策ff]度看來已經(jīng)覆蓋全民，但是多種制度本身就存在嚴(yán)?碎片化。我們對k療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革的研究，實(shí)際上是為了完善體制實(shí)際執(zhí)行巾的漏洞，從而記好的實(shí)現(xiàn)企民醫(yī)療保險，而這對醫(yī)療保障制度足否公平公正也丫 著要的影響。

　　對丨幻保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)等改革的研究，是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論半富和完善的重要途徑。

　　科學(xué)發(fā)展觀要求“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展、統(tǒng)等經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、統(tǒng)籌人與自然和諧發(fā)展、統(tǒng)簿_內(nèi)發(fā)展和對外苑欠療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革足實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌戰(zhàn)略的f耍突破u之一。關(guān)于醫(yī)療保險論文開題報告

　　研究的目的與意義

　　如上所述，1?療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革已經(jīng)足n<丨內(nèi)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，研究數(shù)::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是從現(xiàn)有的文獻(xiàn)來看還有一些不足之處：一是未充分認(rèn)識城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系統(tǒng)籌發(fā)展的規(guī)律和制度變遷邏輯，制度為什么要整合，為什么能整合，所需耍的條件;二是缺乏在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌巾，各政府管理部門之間關(guān)系互動和整合銜接發(fā)展的整體性的認(rèn)識，各政府管理部門職能權(quán)力未做明確分析。所以，研究推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)簿醫(yī)療保障制度改革的研究要從客觀條件和主觀職責(zé)兩個方面來進(jìn)行氣以江蘇將為例，江蘇省已經(jīng)具備了實(shí)施統(tǒng)籌醫(yī)療保險的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、醫(yī)療保障的制度?礎(chǔ)和實(shí)1?;運(yùn)行巾積累的經(jīng)驗(yàn)。將城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險制度、分設(shè)的管理體制、分故的管理經(jīng)辦資源等整合為城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系，是大勢所趨，勢在必彳產(chǎn)。理應(yīng)通過各種途徑整合出完善的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌民療保障體系，但是在實(shí)際執(zhí)行過程巾所遇見的阻力猶在。何因何果，文中將微觀剖析探討，并設(shè)計醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革方案。

醫(yī)療保險論文8

　　摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫(yī)保基金風(fēng)險防控工作，規(guī)避醫(yī)�；�金的隱藏的風(fēng)險，確保醫(yī)�；�金的可持續(xù)發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫(yī)�；�金管理風(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫(yī)保基金風(fēng)險防控的作用。

　　關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險基金；風(fēng)險防控；策略

　　引言

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險制度不可或缺的一部分，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是我國醫(yī)療保險專門解決城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)醫(yī)療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正常看病報銷的基本醫(yī)療服務(wù)。我國從創(chuàng)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，對保障職工的合法權(quán)益，確保城鎮(zhèn)職工的生病就醫(yī)的醫(yī)療報銷，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，

　　一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金現(xiàn)存的問題與不足

　　（一）醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)醫(yī)患關(guān)系令人堪憂

　　近年來醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療體系中騙取醫(yī)療保險基金的騙�，F(xiàn)象頻頻出現(xiàn)，致使醫(yī)保基金無形的流失。部分醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某些醫(yī)院只是為了自己的經(jīng)濟(jì)效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫(yī)療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發(fā)嚴(yán)重阻礙我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗(yàn)廠住院時間，通過反復(fù)檢查和治療等惡意方法違反醫(yī)療保險基金的報銷原則，并在醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的嚴(yán)重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問題。

　　（二）過度醫(yī)療繼續(xù)增長，支付風(fēng)險普遍存在

　　在實(shí)際的治療過程中，過度醫(yī)療情況普遍存在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，并持續(xù)不斷引起人民和社會的關(guān)注。過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員有意違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，故意延長治療時間和住院時間，其實(shí)根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫(yī)療消耗和騙取醫(yī)療費(fèi)用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫(yī)療法律法規(guī)明令禁止的行為�；�于自身的健康問題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導(dǎo)參保人員過度消費(fèi)，或者延長住院時間以保證身體完全康復(fù)，醫(yī)療保險費(fèi)用自然而然的隨之增長或產(chǎn)生過度費(fèi)用的支付，致使醫(yī)療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫(yī)�；�金支付風(fēng)險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫(yī)療保險基金的費(fèi)用支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出收入的增長速度，反映出社會普遍關(guān)注的問題醫(yī)�；�金的支出與人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫(yī)療費(fèi)用的上漲有直接關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用支出的增長導(dǎo)致醫(yī)保風(fēng)險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。

　　（三）統(tǒng)籌機(jī)制有待完善，管理制度不夠科學(xué)

　　由于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度處于初步發(fā)展時期，醫(yī)療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續(xù)萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應(yīng)參保單位拒絕參保，故意拖延保費(fèi)，謊報工資基數(shù)來逃避繳費(fèi)，導(dǎo)致基金的籌資水平持續(xù)萎靡不振。由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現(xiàn)今繳費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經(jīng)濟(jì)困擾。醫(yī)療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也不能適應(yīng)飛快發(fā)展的經(jīng)濟(jì)社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫(yī)療基金保險沒有完善的科學(xué)監(jiān)督體系，缺乏第三方參與監(jiān)管，有效的促進(jìn)醫(yī)療基金保險管理機(jī)制的完善。

　　二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金風(fēng)險防控策略和建議

　�。ㄒ唬┙档歪t(yī)�；�金風(fēng)險

　　提高基金使用效率針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和過度醫(yī)療的現(xiàn)象頻發(fā)，導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)信息技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，利用信息資源共享機(jī)制，規(guī)避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運(yùn)行風(fēng)險，促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療單位，緩和醫(yī)患雙方的關(guān)系。運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)智能審核方面，全面啟動醫(yī)保智能審核，醫(yī)療保險智能輔助審核系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院按照設(shè)置具體明確的規(guī)則運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)智能審核、精細(xì)審核，規(guī)避醫(yī)�；�金風(fēng)險，提高醫(yī)�；�金使用效率。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)�；�金風(fēng)險防控的運(yùn)用將會大大降低醫(yī)�；�金的問題與矛盾，確醫(yī)�；�金的使用安全，將會大大提高醫(yī)�；�金的有效性，促使醫(yī)�；�金的和諧發(fā)展。

　�。ǘ�）優(yōu)化保險基金管理制度

　　加強(qiáng)對保險基金的管理對我國而言，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金正處于快速發(fā)展時期，應(yīng)該優(yōu)化保險基金管理制度，加強(qiáng)對保險基金管理，這是防控城鎮(zhèn)職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節(jié)。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的復(fù)雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫(yī)療消費(fèi)涉及到的每一方和醫(yī)療消費(fèi)過程的每一環(huán)節(jié)，都應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督管理和制約機(jī)制。一是加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的制定。有關(guān)部門要嚴(yán)格遵守《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規(guī)定的醫(yī)療報銷的流程，資料初審、系統(tǒng)核實(shí)、專家復(fù)審申報規(guī)范流程，建立全省統(tǒng)一的門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助報銷目錄庫，確保規(guī)范用藥，審核合規(guī)。二是要真正能夠控制住醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團(tuán)不同社會群體之間在醫(yī)療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等相關(guān)場所的管理。根據(jù)試點(diǎn)情況可以發(fā)現(xiàn)，在全省建立一種科學(xué)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過對定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷售等的協(xié)議，加強(qiáng)醫(yī)療準(zhǔn)入管理，能夠有效地保證醫(yī)療的規(guī)范化。四是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機(jī)構(gòu)采取一定的激勵措施，提高醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的水平。

　�。ㄈ�）健全醫(yī)療保險統(tǒng)籌機(jī)制

　　建立合理的籌資機(jī)制健全籌資機(jī)制既是創(chuàng)設(shè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金防控體系的基礎(chǔ)，也是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度創(chuàng)設(shè)的重要組成部分。從我國的醫(yī)療保險制度中可以得知，醫(yī)療保險籌資是由政府、企業(yè)、個人三方承擔(dān)的，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是以單位繳費(fèi)為主，個人繳費(fèi)為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔(dān)。承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的責(zé)任不應(yīng)只是國家和企業(yè)，職工個人對自己的健康更應(yīng)負(fù)起直接的責(zé)任。所以，要創(chuàng)建“以支定收，量入為出，略有結(jié)余”的原則來籌集醫(yī)療保險基金，提高統(tǒng)籌基金的.管理效率。一是建立健全統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理機(jī)制。監(jiān)督管理主要包括形式的監(jiān)管和內(nèi)容的監(jiān)管。在隊(duì)醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管過程中，要著力進(jìn)行監(jiān)管形式的創(chuàng)新。比如在實(shí)際中可以開展定點(diǎn)醫(yī)療診斷機(jī)構(gòu)的層次管理，可以對所在區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強(qiáng)群眾醫(yī)療保險的運(yùn)用科學(xué)性和有效性。二是加強(qiáng)對區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的監(jiān)管。醫(yī)療保險作為當(dāng)前解決群眾就醫(yī)難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監(jiān)管機(jī)制非常必要。一般來說，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統(tǒng)籌的醫(yī)療統(tǒng)籌、報銷統(tǒng)籌、診斷統(tǒng)籌、藥品零售統(tǒng)籌等體系。要設(shè)立由各方代表及專家參加的基金監(jiān)督組織，履行監(jiān)督職能。同時以省為單位，加強(qiáng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查，尤其是民營性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售場所的監(jiān)管，能夠有效防止醫(yī)療保險資金的科學(xué)運(yùn)用，防止資金流失、套用、浪費(fèi)等不合理的醫(yī)療行為。這樣，只有對醫(yī)療統(tǒng)籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機(jī)構(gòu)或管理機(jī)構(gòu)和不法之徒的違規(guī)使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫(yī)療保險的運(yùn)行成本，保障醫(yī)療保險的繳納者的合法權(quán)利。

　　三、結(jié)語

　　針對醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)、醫(yī)保欺詐現(xiàn)象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問題，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險風(fēng)險預(yù)控管理體系，規(guī)避醫(yī)�；�金的風(fēng)險，以此促進(jìn)醫(yī)保基金的有效性，創(chuàng)設(shè)醫(yī)療保險基金科學(xué)管理制度和統(tǒng)籌機(jī)制，加強(qiáng)對保險基金的管理，推進(jìn)醫(yī)療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。

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醫(yī)療保險論文9

　　【摘要】醫(yī)療保險支付是保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)供方訂立合同，購買醫(yī)療服務(wù)的過程。保險機(jī)構(gòu)希望通過合同對供方行為進(jìn)行激勵從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具，對現(xiàn)行醫(yī)療保險支付方式進(jìn)行分析，并對后付制和預(yù)付制兩種支付機(jī)制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時達(dá)到費(fèi)用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合利用兩種支付機(jī)制的優(yōu)勢，達(dá)到對醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的目的。

　　【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費(fèi)用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫作如何應(yīng)用概念圖

　　1合約理論及支付制度概述

　　1.1合約理論

　　合約是意愿交換產(chǎn)權(quán)主體所達(dá)成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權(quán)，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會以節(jié)約交易費(fèi)用為目標(biāo)[2]。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。

　　1.2醫(yī)療費(fèi)用支付的表現(xiàn)形式

　　醫(yī)療保險支付制度實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的定價過程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務(wù)買賣合同[3]。常見支付方式如:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算。其中，總額預(yù)算制是將醫(yī)療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項(xiàng)目、病種、人都是醫(yī)療服務(wù)的簡單特質(zhì)，對不同度量單元定價產(chǎn)生的成本就是量度費(fèi)用。

　　醫(yī)療服務(wù)中還存在難以厘定的特

　　質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就需要對這些特質(zhì)進(jìn)行額外監(jiān)督，進(jìn)而產(chǎn)生監(jiān)督費(fèi)用。量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用共同構(gòu)成了合約中的交易費(fèi)用。醫(yī)療支付同樣是在交易過程中發(fā)生的，因此降低交易費(fèi)用會出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排

　　2后付制合約分析

　　后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(圖1)。即保險機(jī)構(gòu)以供圖1后付制下的合約時序[3]方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為依據(jù)，對治療疾病所發(fā)生的每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種結(jié)算方式是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療保險支付方式。從風(fēng)險角度看，后付制的財務(wù)風(fēng)險在醫(yī)療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方的成本-效率激勵。

　　2.1后付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

　　由于后付制是對實(shí)際發(fā)生的治療項(xiàng)目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費(fèi)用就是針對所有治療項(xiàng)目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費(fèi)用。通常，相同治療項(xiàng)目在不同疾病治療過程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導(dǎo)需求，那么支付方對單位疾病單位項(xiàng)目真實(shí)的邊際產(chǎn)出核定量度費(fèi)用及合約監(jiān)督費(fèi)用將非常高昂。

　　2.2后付制費(fèi)用控制效果

　　從費(fèi)用控制角度來看，后付制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標(biāo)函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務(wù)。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對稱導(dǎo)致患者對醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求，難以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

　　3預(yù)付制合約分析

　　相對于后付制，預(yù)付制是保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預(yù)先設(shè)定支付費(fèi)率，并訂立契約。醫(yī)療服務(wù)供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時間內(nèi)(通常為1年或1個季度)向與保險機(jī)構(gòu)簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(圖2)。

　　圖2預(yù)付制下的合約時序

　　[3]3.1預(yù)付制的本質(zhì)及作用

　　由于預(yù)付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費(fèi)率，從風(fēng)險角度看，預(yù)付制的財務(wù)風(fēng)險在醫(yī)療服務(wù)的供方。因此，預(yù)付制的本質(zhì)是供方成本分?jǐn)�。在預(yù)付制下，最優(yōu)的支付費(fèi)率為1，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實(shí)中這個比例通常小于1，即醫(yī)療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補(bǔ)償率要少。如果某種預(yù)付制確定了對醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償比率，則實(shí)際上確定了醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療服務(wù)的供給量。由于預(yù)付制的支付率小于1，當(dāng)供方的治療成本超過保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償限度時，超額部分需要供方自行承擔(dān)，因此預(yù)付制有助于降低供方誘導(dǎo)需求的動機(jī)，從而降低保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督成本[5]。但預(yù)付制可能帶來的潛在風(fēng)險是供方強(qiáng)烈的降低成本的動機(jī)會以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價，而在一定程度上導(dǎo)致患者福利的損失。

　　3.2預(yù)付制度量費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用

　　在預(yù)付制中根據(jù)計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費(fèi);二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費(fèi);三是以單個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制。按病種付費(fèi)是測量每項(xiàng)疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費(fèi)中疾病種類的劃分要比按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費(fèi)用要高于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。在監(jiān)督費(fèi)用方面，按病種付費(fèi)涉及治療的多項(xiàng)環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費(fèi)的難點(diǎn)。按人頭付費(fèi)通常出現(xiàn)在覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目的社區(qū)。由于人頭付費(fèi)需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因?yàn)檫@些屬于參保者的私人信息，保險機(jī)構(gòu)難以獲得真實(shí)、準(zhǔn)確的信息。

　　此外由于患者個體生活習(xí)性的差異，導(dǎo)致按人頭付費(fèi)的量度費(fèi)用比按病種付費(fèi)更加高昂。從交易費(fèi)用角度來看，預(yù)付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義

　　3.3預(yù)付制費(fèi)用控制效果

　　費(fèi)用控制方面，從各國實(shí)施狀況看，預(yù)付制確實(shí)對醫(yī)療費(fèi)用的控制起到了積極的作用。其中總額預(yù)算制是對住院治療費(fèi)用控制最強(qiáng)的.支付方式。按病種付費(fèi)要求對治療進(jìn)行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求，能夠彌補(bǔ)患者無法對醫(yī)生進(jìn)行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費(fèi)通常用于社區(qū)或門診，這些部門主要提供常見病和多發(fā)病的治療。

　　如果能夠通過加強(qiáng)預(yù)防，降低就診率，則會比后付制-按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)更利于費(fèi)用節(jié)約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區(qū)和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實(shí)證明。

　　4不同支付方式的選擇

　　綜上所述，我們可以得出預(yù)付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實(shí)中保險機(jī)構(gòu)仍然愿意將預(yù)付制納入到合同中呢?這是因?yàn)椋�支付機(jī)制的設(shè)計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵。由于醫(yī)療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費(fèi)用為目的，會對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面激勵。除此之外，不同疾病治療特點(diǎn)、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設(shè)計支付機(jī)制時需要考慮的因素。

　　現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種

　　可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術(shù)問題。從各國支付政策的實(shí)施手段和效果來看，完全后付制和預(yù)付制的情形并不多見，通常都采取混合互補(bǔ)方式。原因在于后付制雖然費(fèi)用節(jié)約效果不如預(yù)付制，但其交易費(fèi)用相對較低，并且對醫(yī)療服務(wù)供方具有正向激勵作用，供方不用承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，供方所提供的醫(yī)療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對的，預(yù)付制在醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預(yù)付制的激勵方式是讓供方承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險。供方為了降低這種風(fēng)險而有意識的控制醫(yī)療成本，因此會以犧牲部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務(wù)支付方(規(guī)制者或保險機(jī)構(gòu))為了達(dá)到既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機(jī)制的優(yōu)勢進(jìn)行支付設(shè)計。

　　后付制導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求不

　　可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質(zhì)量提供了保證。

　　預(yù)付制中按病種付費(fèi)的量度費(fèi)用和監(jiān)督費(fèi)用在我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費(fèi)雖然在發(fā)達(dá)國家取得了良好的費(fèi)用控制效果，但我國與上述國家最大的區(qū)別在于社區(qū)門診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠(yuǎn)地區(qū)的就診率低等都對這種支付方式的實(shí)施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費(fèi)用對治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機(jī)制彌補(bǔ)單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實(shí)需要。

　　5小結(jié)

　　在醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方的行為，通過改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對稱所造成的道德風(fēng)險，以達(dá)到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付最常用的支付方式，其交易費(fèi)用低，而且能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但對于衛(wèi)生費(fèi)用的控制卻起到了相反的作用;

　　為了彌補(bǔ)這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預(yù)付制相結(jié)合)方式轉(zhuǎn)變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調(diào)節(jié)了衛(wèi)生費(fèi)用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)更多的風(fēng)險。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)疾病治療的特點(diǎn)設(shè)計混合支付機(jī)制。如門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支付方式以預(yù)付制為主，因?yàn)檫@些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機(jī)制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因?yàn)檫@些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫(yī)師提供有效的治療手段，達(dá)到治愈疾病的目的。

醫(yī)療保險論文10

　　摘要：隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平質(zhì)量日益提高，社會各界十分關(guān)注醫(yī)療保險管理工作。由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身具有著復(fù)雜性，導(dǎo)致其所涉及的數(shù)據(jù)十分巨大，而參保的人數(shù)與日俱增，對醫(yī)療保險的實(shí)時性有了更高的要求。隨著信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，為醫(yī)療保險工作提供了可靠的技術(shù)支持，可以有效的解決數(shù)據(jù)量大的問題。本文主要講述了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，信息化管理建設(shè)過程中所存在的問題以及解決措施。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；信息化；途徑

　　隨著信息時代和網(wǎng)絡(luò)時代的來臨，人們對醫(yī)療保險管理水平的要求越來越高，醫(yī)療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關(guān)注。醫(yī)療保險管理的信息化主要就是指醫(yī)療保險管理通過內(nèi)外信息管理平臺來實(shí)現(xiàn)自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務(wù)。

　　一、醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

　　1.業(yè)務(wù)處理數(shù)據(jù)量大。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內(nèi)容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫(yī)情況以及費(fèi)用明細(xì)等諸多內(nèi)容，并且需要保存較長的實(shí)踐，所以，導(dǎo)致醫(yī)療保險所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分驚人。我國每年的參保人數(shù)在急劇增加，根據(jù)不完全統(tǒng)計，如果以10萬人為單位，那么其所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)總量能夠達(dá)到7000兆字節(jié)，根據(jù)計算可以得出一個結(jié)論，每個參保人所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量一般為300字節(jié)。但是，在實(shí)際工作中，實(shí)際數(shù)據(jù)量往往遠(yuǎn)超這個理論的數(shù)據(jù)，比如參保人住院所產(chǎn)生的消費(fèi)記錄以及統(tǒng)計計算信息等內(nèi)容，這些內(nèi)容所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分龐大，還必須要對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行及時的保存和備份，通過計算機(jī)技術(shù)才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫(yī)療保險主要可以分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及靈活就業(yè)人員等諸多范圍。城鎮(zhèn)居民主要就是指并沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要就是指廣大農(nóng)民朋友。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫(yī)療保險管理工作的高效性和質(zhì)量，必須要結(jié)合先進(jìn)的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，做好醫(yī)療保險管理信息化的建設(shè)，不僅能夠有效的降低相關(guān)工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現(xiàn)。3.實(shí)時性強(qiáng)。醫(yī)療保險與其他保險之間的最大區(qū)別就是實(shí)時性非常強(qiáng)，與其他保險相比，參保人員的就醫(yī)時間存在著很大的不確定性，并且與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)關(guān)系的發(fā)生也是隨時性的，一旦就醫(yī)，必然會產(chǎn)生較大數(shù)據(jù)的變動，如果不能保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，會給參保人員信息的準(zhǔn)確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性，能夠進(jìn)行隨時連接，從而保證信息的完善度和準(zhǔn)確度。4.對數(shù)據(jù)信息的要求高。醫(yī)療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實(shí)際生活中，一旦參保人員發(fā)生相應(yīng)的變化，比如就醫(yī)情況以及繳費(fèi)信息等，必須要及時、完整的對其進(jìn)行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統(tǒng)籌支付等內(nèi)容，必須要嚴(yán)格的按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，不能存在違規(guī)操作，必須要嚴(yán)格的對其進(jìn)行管理，規(guī)范數(shù)據(jù)的使用和操作權(quán)限，從根本上提高數(shù)據(jù)的安全性，也有助于我國和諧社會的構(gòu)建。

　　二、醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問題

　　1.認(rèn)識不足。醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作十分的復(fù)雜，但是我國相關(guān)人員并沒有認(rèn)識到這方面。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)具有著諸多特點(diǎn)，比如政策性強(qiáng)、涉及面廣以及數(shù)據(jù)交換頻繁等特點(diǎn)，所以其本身是一項(xiàng)十分艱巨、復(fù)雜的系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理工作主要的目的就是建設(shè)衛(wèi)生、民政社區(qū)服務(wù)以及公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)，其具有著先進(jìn)性，是我國現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)之一，所以，在進(jìn)行信息化建設(shè)的時候，必須要協(xié)調(diào)好各個部門之間的關(guān)系，比如信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局以及財政局等多方面的關(guān)系，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)的穩(wěn)定開展，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的穩(wěn)定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及的范圍非常廣，其數(shù)據(jù)量十分巨大，會直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，計算機(jī)憑借著其強(qiáng)大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認(rèn)可，并且在醫(yī)療保險管理中加以引用，進(jìn)而從根本上保證醫(yī)療保險系統(tǒng)能夠?yàn)樯鐣�提供更為�?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，由于應(yīng)用系統(tǒng)過于復(fù)雜也會導(dǎo)致其實(shí)用性比較差，從而會嚴(yán)重的'影響到其正常工作的開展。

　　3.醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發(fā)展的主要方向，信息化的建設(shè)并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)本身所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)量十分的巨大，并且又十分的復(fù)雜，包括了各種險種的業(yè)務(wù)和財務(wù)數(shù)據(jù)，所以在進(jìn)行信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)串聯(lián)的過程中與外界也有著十分緊密的聯(lián)系。

　　三、提高醫(yī)療保險信息化系建設(shè)的措施

　　1.主機(jī)系統(tǒng)。主機(jī)系統(tǒng)是信息化建設(shè)的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫(yī)療信息和關(guān)鍵數(shù)據(jù)。所以，必須要保證醫(yī)保中心利用主服務(wù)器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實(shí)現(xiàn)雙擊備份，進(jìn)而從根本上保證主機(jī)的性能和可靠性。

　　2.網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)過程中處于十分關(guān)鍵的位置，其主要功能就是將主服務(wù)器、交換機(jī)以及路由器等設(shè)備進(jìn)行有效的連接，并且以此為基礎(chǔ)配置相應(yīng)的遠(yuǎn)程服務(wù)器。在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)中，可以通過專網(wǎng)之間連到信息中心的路由器上，并且實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程訪問社保中心數(shù)據(jù)庫的目的。還可以將醫(yī)院、藥店等定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)系，既可以將醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)和廣域網(wǎng)進(jìn)行連接，從而加強(qiáng)了相應(yīng)的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網(wǎng)實(shí)現(xiàn)相關(guān)業(yè)務(wù)的處理，從根本上滿足系統(tǒng)數(shù)據(jù)所要求的統(tǒng)一性和安全性。另外，在進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)使用的時候，必須要充分的應(yīng)用多種廣域網(wǎng)，比如光釬以及4G等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程實(shí)時的備份，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的安全性。

　　3.數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。數(shù)據(jù)庫作為信息技術(shù)的核心內(nèi)容，在醫(yī)療保險信息化系統(tǒng)建設(shè)中處于十分重要的地位，其質(zhì)量會直接影響到整個醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運(yùn)行。在進(jìn)行數(shù)據(jù)庫構(gòu)建的時候，由于其數(shù)據(jù)量十分巨大并且十分的復(fù)雜，對數(shù)據(jù)的要求很高，所以，不僅需要保證數(shù)據(jù)的可靠性，還必須要保證數(shù)據(jù)的實(shí)時性和統(tǒng)一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫(yī)保中心必須要結(jié)合現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫管理軟件來不斷的完善數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。目前我國醫(yī)保中心一般都會選擇ORACLE10g為數(shù)據(jù)庫，相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數(shù)據(jù)庫。一般情況下，醫(yī)保中心在選擇數(shù)據(jù)庫的時候，往往會選擇分布式存儲結(jié)構(gòu)，然后根據(jù)數(shù)據(jù)服務(wù)器對其進(jìn)行科學(xué)、合理的配置，進(jìn)而從根本上提高主機(jī)系統(tǒng)的性能，還可以起到保護(hù)數(shù)據(jù)庫的作用。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國城市現(xiàn)代化進(jìn)程日益加快，人們的生活水平質(zhì)量得到了顯著的提高，人們十分關(guān)注自身的切身利益，其中醫(yī)療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關(guān)注。隨著參保人數(shù)的急劇增加，對醫(yī)療保險系統(tǒng)提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫(yī)療保險系統(tǒng)必須要結(jié)合信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷的進(jìn)行完善和創(chuàng)新，建立科學(xué)、合理的信息化系統(tǒng)，進(jìn)而從根本上提高自身的性能和安全，維護(hù)廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構(gòu)建。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險論文11

　　一、基金收入情況統(tǒng)計分析

　　20xx年度城鎮(zhèn)職工基金合計收入7485萬元，其中統(tǒng)籌4578萬元(統(tǒng)帳結(jié)合3663萬元，單建統(tǒng)籌915萬元)，占總收入的61.2%；個人賬戶收入2907萬元，占總收入的38.8%。與20xx年相比都有增長。收入總體增長的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了單獨(dú)的征管中心，出臺全面細(xì)致的征管制度，專人專職負(fù)責(zé)征收工作，應(yīng)收盡收。二是繳費(fèi)人數(shù)的增加。20xx年繳費(fèi)人數(shù)為25500人，20xx年的繳費(fèi)人數(shù)為26500人，增長3.92%，做到了不漏繳、滯繳，應(yīng)繳盡繳。三是繳費(fèi)基數(shù)的提高。20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)30100元，20xx年人均繳費(fèi)基數(shù)32063.57元，增長6.52%，與經(jīng)濟(jì)增長速度基本同步，確保了最低繳費(fèi)水平又據(jù)實(shí)征收，應(yīng)征盡征。四是繳費(fèi)比例的上升。20xx年的平均繳費(fèi)比例8.69%，20xx年的平均繳費(fèi)比例8.94%，增長2.86%,從征收強(qiáng)度上有了強(qiáng)化提高。單建統(tǒng)籌基金負(fù)增長主要原因：一是受經(jīng)濟(jì)下滑和企業(yè)改造升級的影響，20xx年全縣破產(chǎn)改制企業(yè)退休員工大幅增加，政府制定政策，集中解決了大批破產(chǎn)企業(yè)退休職工的社保繳費(fèi)問題；二是根據(jù)皖人社發(fā)[20xx]11號《關(guān)于延續(xù)執(zhí)行皖政[20xx]5號文件有關(guān)政策的通知》精神，繼續(xù)允許困難企業(yè)降低社會保險繳費(fèi)基數(shù)，調(diào)整單位繳費(fèi)基數(shù)，全縣共有27家企業(yè)繳費(fèi)基數(shù)降為人均1900元，3家企業(yè)降為人均1250元，2家企業(yè)降為人均860元。

　　二、基金支出情況統(tǒng)計分析

　　20xx年度基金合計支出5610萬元，其中統(tǒng)籌支出2962萬元(統(tǒng)帳結(jié)合2222萬元，單建統(tǒng)籌740萬元)，占總支出的52.79%；個人賬戶支出2648萬元，占總支出的47.21%。與20xx年支出相比，都有所增長，

　　1、基金支出增長的主要原因如下

　　一是隨著人們生活水平和質(zhì)量的提高，對醫(yī)療保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是醫(yī)療資源分布不均衡，造成較大以上疾病就診集中在縣級以上的三級醫(yī)院，統(tǒng)籌基金支出中轉(zhuǎn)院就診支出很高，20xx年1122萬，占統(tǒng)籌支出的37.88%，比20xx年的996萬也增長了12.65%。三是申報慢性病職工人數(shù)大幅增加，20xx年2500人，20xx年3000人，增加了500人，增長了20%。申報人數(shù)的增加導(dǎo)致支出也大幅增長，20xx年支出338萬，20xx年支出463萬，增長了125萬，增幅為36.98%。四是定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重，掛床住院、超標(biāo)超量開藥、變相開藥、以病養(yǎng)病、小病大治等難以杜絕。五是定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡現(xiàn)象嚴(yán)重，單日單次超標(biāo)刷卡、刷卡購百貨、刷卡等現(xiàn)象屢禁不止，導(dǎo)致個人賬戶支出增幅最大。

　　2、解決的措施和方法

　　一是加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)廣大參保職工樹立正確合理科學(xué)的就醫(yī)觀，既要治好病，又要科學(xué)合理，是藥三分毒，并不是吃的越多越好，關(guān)鍵要通過體育鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)、良好的生活習(xí)慣來保養(yǎng)體魄。二是加大縣及以下醫(yī)療資源的投入力度，不但要加大資金和硬件設(shè)施的投入，更要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的`建設(shè)，要讓素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精的醫(yī)生留下來、扎根基層，要全面提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，做到小病不出鄉(xiāng)村、大病不出縣，讓職工在家門口安心、便宜治好病。三是繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。達(dá)到以藥補(bǔ)醫(yī)全面取消，醫(yī)藥價格全面理順，合理用藥用材機(jī)制較為完善，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級診療制度建立健全，藥品、耗材、設(shè)備回歸合理價值，管辦分開的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制探索取得突破，科學(xué)有效的醫(yī)保支付制度基本建立，相互銜接的基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助制度更加健全。四是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督查監(jiān)管力度。醫(yī)保中心要建立督查領(lǐng)導(dǎo)組，明確分工責(zé)任，制定考評細(xì)則，建立定期和不定期督查相結(jié)合制度，建立督查臺賬，考核通報，及時協(xié)調(diào)解決督查中發(fā)現(xiàn)的問題，加大對違規(guī)情況特別是屢禁不改現(xiàn)象的處罰力度，保障醫(yī)保基金規(guī)范合理有效的使用。五是嚴(yán)格門診慢性病的審批制度。全年慢性病分年中、年底兩次集中申報，成立專家組集中審批，以市醫(yī)保中心為業(yè)務(wù)主導(dǎo)，結(jié)合本縣具體的申報情況，合理確定慢性重癥的享受對象。六是合理配置個人賬戶，提高支付門檻�？刹扇〗档蛡�人帳戶比例配置，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，避免任意使用；調(diào)整門診給付比，提高門診起付線；享受慢性病補(bǔ)貼待遇者，取消個人帳戶配置等措施。

　　三、基金結(jié)余情況統(tǒng)計分析

　　20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余10954萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余7919萬元，占總結(jié)余的72%，個人賬戶基金結(jié)余3035萬元，占總結(jié)余的28%；20xx年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余13134萬元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余9770萬元，占總結(jié)余的74%，個人賬戶基金結(jié)余3364萬元，占總結(jié)余的26%，20xx年基金累計結(jié)余較上年增長了2180萬元，增幅達(dá)20%。在考慮醫(yī)保經(jīng)辦單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用計算后付制的情況下，20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為435萬元，年末職工醫(yī)療保險基金支撐能力為25個月。20xx年職工醫(yī)療月均待遇水平為467萬元，年末職工醫(yī)療保險基金支撐能力為28個月。在待遇水平逐年提高的前提下，支撐能力進(jìn)一步加大，防范風(fēng)險的能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金的管理運(yùn)營也得以良性發(fā)展。職工醫(yī)療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是社會保障體系的基礎(chǔ)。隨著參保職工覆蓋面的擴(kuò)大、統(tǒng)籌層次的提高、人們對享受待遇期望加大，對職工醫(yī)療保險基金的運(yùn)營管理也提出了新的更高的要求。只有建立科學(xué)合理的財務(wù)統(tǒng)計分析體系，及時地發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)營中的異�，F(xiàn)象，準(zhǔn)確地找出異常的原因，針對原因制定出行之有效的解決方案，才能保證基金用到實(shí)處、用的科學(xué)合理。

醫(yī)療保險論文12

　　基本醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項(xiàng)民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民［1］。據(jù)上海市社會保險事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、就業(yè)促進(jìn)中心統(tǒng)計，截至20xx年末，本市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到1353.57萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到257.66萬人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加至596家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心245家。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基本醫(yī)療服務(wù)提供方，在全民醫(yī)保時代扮演著十分重要的角色，承擔(dān)著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)安全。近年來，中心針對新形勢下如何做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行了探索。

　　1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

　　1.1建立健全醫(yī)保管理組織

　　為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)�；�金的不合理使用。

　　1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

　　中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

　　2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

　　2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

　　在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

　　2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

　　中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)�；�金安全的責(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金的安全運(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

　　3貫徹落實(shí)藥品管理制度

　　中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（20xx）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

　　4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

　　4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

　　充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

　　4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

　　根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參�；颊哂盟幇踩�，管好用好醫(yī)保基金，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)�？ㄐ畔�，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)�？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金安全。

　　4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

　　根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

　　4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

　　完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

　　4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)監(jiān)控

　　醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

　　為切實(shí)維護(hù)醫(yī)�；�金的.安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)�？ü芾碇贫龋�定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

　　5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

　　根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

　　6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

　　6.1健全醫(yī)保信息管理制度

　　建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

　　6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

　　落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

　　6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時更新公開

　　中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動播放、實(shí)時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

　　7小結(jié)

　　定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險制度改革的載體，它與醫(yī)療保險制度存在著相互依賴和相互制約的對立統(tǒng)一關(guān)系［3］。只有強(qiáng)化中心內(nèi)部組織管理、藥品管理、監(jiān)督管理、預(yù)算管理、信息管理等方面的建設(shè)，有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保質(zhì)量管理，方能確保醫(yī)保管理工作有序、高效進(jìn)行，從而促進(jìn)自身在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的環(huán)境下健康、持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保險論文13

　　現(xiàn)在各地對醫(yī)療保險中的會計原始憑證，管理上很不統(tǒng)一，我認(rèn)為這嚴(yán)重影響了，國家醫(yī)療保險制度合法有效的執(zhí)行情況，不利于監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。

　　據(jù)目前掌握的情況，作為合作醫(yī)療的原始報銷憑證，主要有以下幾種；

　　(1)各地醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院住院收費(fèi)專用發(fā)票“報銷憑證”一聯(lián)。

　　(2)醫(yī)院住院部出具的，醫(yī)院病人用藥明細(xì)費(fèi)用表。

　　(3)醫(yī)院病歷檔案部門出具的，醫(yī)院病人病歷檔案復(fù)印件。

　　(4)有醫(yī)院病房主任醫(yī)師或有資格的醫(yī)師開具的，病人住院診斷證明原始件。

　　(5)病房醫(yī)師出具的出院記錄。

　　(6)病人自己提供的，病人身份證或戶口本病人索引頁復(fù)印件。

　　(7)包括，病人的主管醫(yī)師簽字，病人住院病房的科室主任簽字，醫(yī)院督查人簽字，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門的簽章。形成的基本醫(yī)療保險住院督查告知單，

　　(8)醫(yī)院的醫(yī)保部門出具的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)清單。

　　另外病人單位出具的證明材料等等，全國各地都有所不同。

　　隨著國家合作醫(yī)療全國聯(lián)網(wǎng)進(jìn)度的加快，為了更好的方便參保公民的合作醫(yī)療及時有效的報銷，現(xiàn)在大部分報銷程序需要簡化，需要我們會計人員根據(jù)新形勢，制定出合法可行的會計原始憑證的標(biāo)準(zhǔn)附件。

　　現(xiàn)在，我們常用的就是，只要具有前文所列舉的，第1條，第7條，第8條我們就可為參保者報銷，直接付款給參保病人。因?yàn)檫@三條最能體現(xiàn)簡潔，真實(shí)，科學(xué)的理念。

　　第一、醫(yī)院住院收費(fèi)專用發(fā)票，作為原始報銷憑證的原件，它是有醫(yī)院提供的唯一一張最具法律效應(yīng)的單據(jù)。他有綜合詳細(xì)的收費(fèi)項(xiàng)目金額，有法人資格醫(yī)院單位的公章。有國家稅務(wù)局簽章。

　　第二、基本醫(yī)療保險住院督查告知單，（簡稱；督查單）這應(yīng)該是最重要的醫(yī)療會計憑證。這張憑證的形成，首先，需要醫(yī)生通過初步判斷，了解該參保病人病情是否符合醫(yī)療保險范圍。然后填寫該‘督查單’，具體要由病房分管該病人的住院醫(yī)師，根據(jù)病情填寫表格的基本內(nèi)容，并且親自在上邊簽字。另外，對一些治療中必須用而又不報銷的藥品，要與病人及家屬溝通并且讓病人及家屬在此‘督查單’背面記錄簽字。其次，為了更好的加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)師的.責(zé)任心，還要求病人所在病房科室的主任，對病人及病情核實(shí)后親自簽字證實(shí)。再次，對醫(yī)療督察人員要求親自到病房病人的床前，實(shí)地核實(shí)病情及病人個人信息身份，然后蓋章確認(rèn)。最后，再通過醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)部門，認(rèn)真審核病人的身份證或戶口本，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)確認(rèn)后蓋章。

　　第三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費(fèi)用報銷單，或城鎮(zhèn)職工特除人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)清單該憑據(jù)明確的記錄了病人報銷的金額，報銷的標(biāo)準(zhǔn)范圍，領(lǐng)款人員要看好單據(jù)內(nèi)容，如有疑問當(dāng)時解決，最后在領(lǐng)款人一欄如實(shí)的簽好名字，拿好副聯(lián)，如有其他商業(yè)保險，可以向醫(yī)院申請二次報銷單據(jù)復(fù)印件。

　　對此，我們要嚴(yán)格要求，并且促使各種監(jiān)督人員真正負(fù)起責(zé)任，為國家的醫(yī)療資金把好關(guān)，保護(hù)好公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。要嚴(yán)厲打擊弄虛作假的騙�，F(xiàn)象，對那些為參保病人提供假證明的基層單位（單位，村或居委會）要全縣通報，并撤銷參保家庭及個人的醫(yī)療保險優(yōu)惠。并且處罰他們一到三年內(nèi)不允許他們參保。對督察人員的失職要追究他們的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。對不盡責(zé)的醫(yī)師及科室主任要對他們進(jìn)行經(jīng)濟(jì)上和行政上的懲罰。對服務(wù)人員沒有盡到與參保者的溝通，給參保者造成損失者，要負(fù)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)療保險論文14

　　一直以來，醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用�！笆�二五”規(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國家戰(zhàn)略層面對我國醫(yī)療保險保障工作提出了新的要求和目標(biāo)。從我國目前醫(yī)院醫(yī)保基金使用和管理過程來看，存在嚴(yán)重的超控問題，造成大量的醫(yī)�；�金流失和浪費(fèi)，影響了整個醫(yī)療保證體系的正常運(yùn)行。因此，建立健全我國醫(yī)療保險基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度，有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的科學(xué)管理、保障醫(yī)療保險體系的正常運(yùn)行，對提高我國醫(yī)療保險風(fēng)險控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

　　1.我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題分析

　　總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

　�。�1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對內(nèi)部控制管理認(rèn)識不足

　　良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)�；�金內(nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內(nèi)部管理和控制認(rèn)知程度的不足也會影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

　　（2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動，內(nèi)部控制制度不完善

　　在進(jìn)行醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動則是進(jìn)行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機(jī)制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

　�。�3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

　　信息在內(nèi)部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機(jī)制能夠有效的提高醫(yī)�；�金內(nèi)部控制效率。目前國內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)尚不能完全獨(dú)立的開展內(nèi)控實(shí)施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評價要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

　　2.完善我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理提升對策分析

　　針對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強(qiáng)我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個方面進(jìn)行：

　�。�1）建立科學(xué)的醫(yī)保基金內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)�；�金問責(zé)制

　　科學(xué)合理的`內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運(yùn)行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)�；�金管理委員會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫(yī)�；�金內(nèi)部統(tǒng)一管控，對醫(yī)�；�金管理和控制中的問題，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)�；�金控制決策的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)�；�金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實(shí)各項(xiàng)合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責(zé)制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)�；�金的內(nèi)部控制上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，使各項(xiàng)合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

　�。�2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)�；�金

　　信息管理知識型醫(yī)保基金信息管理系統(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細(xì)膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)保基金的控制運(yùn)行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)�；�金內(nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

　�。�3）不斷強(qiáng)化系統(tǒng)風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系

　　綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據(jù)此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過程中的風(fēng)險。

　�。�4）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

　　建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)�；�金內(nèi)部控制效益的重要保障，具體可通過設(shè)置內(nèi)審部門，對管理業(yè)務(wù)中的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行內(nèi)部審計，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內(nèi)部控制工作的獨(dú)立性和權(quán)威性。

醫(yī)療保險論文15

　　近年來，隨著城市改革取得較快發(fā)展，城鎮(zhèn)職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農(nóng)村社會保障建設(shè)滯后問題日益突出。這一時期農(nóng)民健康狀況的惡化，農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保險水平低下，農(nóng)民“因病致貧，“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生給我國農(nóng)村醫(yī)療保障體制的改革提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。長期下去，必將嚴(yán)重妨礙中國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，阻礙農(nóng)村市場化改革的進(jìn)程。保障農(nóng)民健康權(quán)益的保險制度無疑是相當(dāng)重要的，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度是發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)解決的關(guān)鍵問題，確立適合農(nóng)村的醫(yī)療保險法律制度，對于保障農(nóng)村穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會和諧具有深遠(yuǎn)的意義。

　　一、農(nóng)村醫(yī)療保險的概念界定

　　一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費(fèi)建立保險基金，用于對被保險人因自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟(jì)損失給予補(bǔ)償，或?qū)θ松韨�亡和喪失工作能力給予物質(zhì)保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區(qū)別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會保險，有學(xué)者認(rèn)為是指國家通過立法設(shè)立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內(nèi)容的一種社會保障制度。保險制度。

　　二、我國新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度存在的問題

　　(一)新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農(nóng)村醫(yī)療保險必須以立法作為手段，才能保證其運(yùn)作的規(guī)范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫(yī)療保險法》，其專門性法規(guī)的建設(shè)也相當(dāng)落后。農(nóng)村醫(yī)療保險國家立法的嚴(yán)重滯后必然造成農(nóng)村醫(yī)療保險制度在運(yùn)作中缺乏法律依據(jù)，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

　　目前，農(nóng)村醫(yī)療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經(jīng)濟(jì)法律體系的重要法律部門，而農(nóng)村醫(yī)療保險作為社會保障法的重要組成部分，應(yīng)該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現(xiàn)實(shí)中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關(guān)法律問題的決定中，沒有一部專門調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保險關(guān)系的基本法律和農(nóng)村社會保障基本法律。農(nóng)村醫(yī)療保障方面，只有20xx年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的部門規(guī)章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性、穩(wěn)定性不足。

　　另外，農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系不健全。正因?yàn)槿狈��?quán)威的社會保障基本法，那些作為目前農(nóng)村社會保障制度主要法律依據(jù)的行政規(guī)章之間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，不能形成配套的法律系統(tǒng)，使整個農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設(shè)形成較混亂的局面。比如在中央決定復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制，地方政府可向農(nóng)民收取一定的費(fèi)用中，合作醫(yī)療項(xiàng)目被視為“交費(fèi)”項(xiàng)目，列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫(yī)療制度。同時，由于沒有權(quán)威的法律作保證，許多農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權(quán)利義務(wù)未法定化，法律責(zé)任不明，一旦參保農(nóng)民權(quán)益受損，找不到任何法律救濟(jì)。

　　(二)新型農(nóng)村醫(yī)療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一

　　我國農(nóng)村醫(yī)療保險實(shí)行個人、集體和各級財政共同分擔(dān)的籌資機(jī)制。從實(shí)際情況來看，財政補(bǔ)助資金相對來說比較有保障，而農(nóng)民繳費(fèi)情況卻不太一樣。

　　在農(nóng)民繳費(fèi)方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農(nóng)民自行繳費(fèi)的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機(jī)制。在基金管理方面，一些地方農(nóng)村醫(yī)療保險基金沒有完全封閉運(yùn)行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既管錢又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算，基金安全問題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農(nóng)村“費(fèi)改稅”的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)的一大瓶頸。

　　(三)新型農(nóng)村醫(yī)療保險資金補(bǔ)償水平低，報銷手續(xù)復(fù)雜

　　現(xiàn)在影響我國農(nóng)村醫(yī)療保險平穩(wěn)持續(xù)健康發(fā)展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農(nóng)民收獲的補(bǔ)償太少。我國農(nóng)村醫(yī)療保險的補(bǔ)償方案里都設(shè)有補(bǔ)償?shù)谋壤�、起付點(diǎn)和封頂線。但是在實(shí)際報銷的過程中，這就造成了費(fèi)用門檻。患大病的貧困農(nóng)民承擔(dān)不起自付費(fèi)用的部分，所以很多人選擇了放棄醫(yī)療保險中的補(bǔ)助，而條件較好的農(nóng)民則有能力承擔(dān)自付費(fèi)用的部分，所以得到了相應(yīng)的保障。這樣使經(jīng)濟(jì)條件差些的農(nóng)民沒有很好的辦法從農(nóng)村醫(yī)療保險中受益，影響了農(nóng)民參保的積極性。同時也加大了農(nóng)村醫(yī)療中的不平等，影響了農(nóng)村醫(yī)療保險制度的實(shí)施效果。

　　三、我國新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度的完善

　　(一)加快新型農(nóng)村醫(yī)療保險的立法

　　農(nóng)村醫(yī)療保險在1978年曾被寫進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規(guī)定“國家逐步發(fā)展社會保險、社會福利、公費(fèi)醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動者享受這種權(quán)利。”但那是第一次也是最后一次以法律的形式對農(nóng)村醫(yī)療保險進(jìn)行確認(rèn)。此后，農(nóng)村醫(yī)療保險只是出現(xiàn)在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區(qū)雖然開展了一系列立法實(shí)踐，但農(nóng)村醫(yī)療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項(xiàng)制度是否成熟的重要標(biāo)志，加快農(nóng)村醫(yī)療保險的立法進(jìn)程也是建設(shè)社會主義法治社會的必要保證。新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設(shè)涉及財農(nóng)村醫(yī)療保險制度。目前，新型農(nóng)村醫(yī)療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應(yīng)在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責(zé)、醫(yī)院和農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)，以法律效力保證新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展。

　　(二)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險的資金籌措機(jī)制

　　設(shè)立科學(xué)的.籌資標(biāo)準(zhǔn)。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟(jì)能力的家庭所確定的籌資水平應(yīng)該不同，這體現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險大小來支付這一原則，以實(shí)現(xiàn)高收入者對低收入者的轉(zhuǎn)移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應(yīng)支付相同的醫(yī)療費(fèi)用。如果將這個原則運(yùn)用到新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度設(shè)計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發(fā)現(xiàn)，政府是強(qiáng)勢一方，其充足的資源保障決定其較強(qiáng)的支付能力，理應(yīng)在籌資中承擔(dān)主要的責(zé)任。而農(nóng)民是弱勢一方，其不穩(wěn)定的收入增長難以保障這一制度持續(xù)運(yùn)行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。

　　(三)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險的補(bǔ)償機(jī)制

　　科學(xué)確立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。從調(diào)查可以看出，農(nóng)民對新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農(nóng)民的收益率，直接影響農(nóng)民參保的積極性。因此報銷比例應(yīng)該更為合理，由各地區(qū)根醫(yī)療保險資金狀況和自身經(jīng)濟(jì)能力靈活掌握，報銷方式的確定應(yīng)該更加靈活化，充分考慮農(nóng)村外出務(wù)工人員的便利。報銷比例是指參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中獲得補(bǔ)償?shù)牟糠炙�占的比例。�?shí)踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟(jì)水平允許的范圍內(nèi)，盡可能地提高報銷比例。確定科學(xué)的補(bǔ)償水平，不但可以緩解貧困家庭的負(fù)擔(dān)，而且能夠極大地促進(jìn)農(nóng)民參保的積極性。

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