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醫(yī)院等級評審工作總結(jié)
總結(jié)是在一段時(shí)間內(nèi)對學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料，它可以給我們下一階段的學(xué)習(xí)和工作生活做指導(dǎo)，因此我們要做好歸納，寫好總結(jié)。那么我們該怎么去寫總結(jié)呢？下面是小編為大家整理的醫(yī)院等級評審工作總結(jié)，希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)1
20xx年10月，我們終于迎來了省衛(wèi)生廳對我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。雖然已經(jīng)過去了好幾天，當(dāng)時(shí)的心情、情景仍然歷歷在心，每每回想都不僅會(huì)潸然淚下！大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚(yáng)的`斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因?yàn)槲覀兩钪@次評審對我們醫(yī)院是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，是長足發(fā)展的需要，對我們是壓力也是動(dòng)力。
從接到任務(wù)到評審短短四十天，我們頭都大了，看全院上下一片忙碌，迎接檢查準(zhǔn)備材料，查錯(cuò)糾正，上下一心，要堅(jiān)決辦好這件關(guān)系到大家切身利益的大事。為什么這么說呢？大家知道現(xiàn)在醫(yī)院的競爭不僅僅是綜合實(shí)力的競爭，而且是人才的競爭。培育一個(gè)好的苗圃需要好的土壤，同樣培養(yǎng)一個(gè)好的人才需要一個(gè)好的環(huán)境，在當(dāng)前的國家衛(wèi)生體制下，醫(yī)院還不能全部是國家撥款，要發(fā)展自己要生存，還必須要我們?nèi)ベ嶅X。這就必須我們?yōu)椴∪颂峁└玫尼t(yī)療服務(wù)來吸引病人。我想這不應(yīng)該僅僅是領(lǐng)導(dǎo)的事情，我們大家都應(yīng)該有這種憂患意識啊，國興才有家興，醫(yī)院興才有大家興。我們醫(yī)院之所以有這么多病人，有誰能說是，某一個(gè)人吸引來的呢，不管是有名的專家還是普通的職工，我想離開了醫(yī)院的平臺(tái)，誰都不能有此發(fā)展和業(yè)績。所以醫(yī)院的二甲也是大家的二甲，是我們大家共同的家。我們必須為這個(gè)家做
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)2
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：
今天，評審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：
一、迎評準(zhǔn)備情況
（一）、認(rèn)真組織，全科動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴(yán)格對照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。
一是健全組織，明確職責(zé)�？剖页闪⒘说燃壴u審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。
二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評審工作啟動(dòng)后，科室多次召開了迎接等級評審工作會(huì)議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴(yán)格對照評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確
保等級評審工作穩(wěn)步推進(jìn)。
三是評建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評審”，使科室各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。
（二）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高科室堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)科，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。
1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度�？剖覈@基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。
2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。科室成立質(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個(gè)檢查主題，重點(diǎn)針對工作中的.薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及
時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評等納入檢查內(nèi)容，進(jìn)行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識、安全意識，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。
4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍�？剖颐吭露ㄆ陂_展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。
5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。
6、加強(qiáng)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個(gè)科室都制定了考
核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。
7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護(hù)理工作，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高�？剖医⒘俗o(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。
8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，促進(jìn)臨床合理用藥。
二、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題
自迎評工作開展以來，我們對照標(biāo)準(zhǔn)查不足，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室?guī)淼木薮笞兓剖业穆毠り?duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實(shí)尚不到位;3.對PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒有落到實(shí)處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個(gè)別病歷不能及時(shí)完成。
我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)3
一、院感評審情況
1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調(diào)查、查看現(xiàn)場、訪談等方式進(jìn)行。
2、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計(jì)29個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，評審內(nèi)容涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部科室和部門。
3、院感評審涉及重點(diǎn)部門。評審專家組對口腔科、手術(shù)室、介入室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、病理室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診、感染辦、感染小區(qū)和傳染科病房、設(shè)備科以及醫(yī)務(wù)科對傳染病管理等18個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場評審。
4、評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件共計(jì)39個(gè)，涉及全體人員知曉的內(nèi)容共36項(xiàng)，對30人進(jìn)行了現(xiàn)場訪談，訪談相關(guān)人員了解評審要求與目標(biāo)的知曉程度。對42人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。
5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報(bào)的全部B條款和11個(gè)A級條款全部順利通過，一次性達(dá)標(biāo)。通過對醫(yī)院感染管理工作的評價(jià)，體現(xiàn)了我院對醫(yī)院感染管理工作的重視，和對醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)及監(jiān)管力度。
二、院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設(shè)方面。在分級評審準(zhǔn)備階段，各科室主任、護(hù)士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)要素進(jìn)行充分解讀，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評審條款，并熟練掌握評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎(chǔ)。
2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合實(shí)際制定健全了本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，并建立質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內(nèi)一科的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理39項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度53項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度23項(xiàng)、各級各類人員、各部門職責(zé)19項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程7項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)。
3、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對介入室、產(chǎn)科病房、感染疾病科等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項(xiàng)。
4、對部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術(shù)室、臨床科室護(hù)理間的改建提出改建意見。指導(dǎo)ICU室、急診科輸液室、清創(chuàng)間、狂犬病處置室、血透室、產(chǎn)一產(chǎn)房、產(chǎn)二產(chǎn)房室內(nèi)布局進(jìn)行改建，對口腔修復(fù)門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
5、各科主任、護(hù)士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點(diǎn)加強(qiáng)了對使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系相關(guān)感染進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。對手術(shù)切口等相關(guān)危險(xiǎn)因素及時(shí)評估，對潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及時(shí)采取有效控制措施。
6、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，規(guī)范了醫(yī)療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間，做到了醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)，杜絕了包裝后的醫(yī)療廢物袋隨意放置在地上的.現(xiàn)象。
7、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了全院演練，手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、急診科、感染科等重點(diǎn)科室，根據(jù)各科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。
8、院科兩級進(jìn)行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監(jiān)控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實(shí)情況進(jìn)行自查自評。自評結(jié)果分ABCD四檔。并堅(jiān)持邊評邊改的原則，對自評中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改。
三、工作亮點(diǎn)
1、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)到位。感染辦按照醫(yī)院評審計(jì)劃及進(jìn)度，積極組織院感教育與培訓(xùn)，先后編寫了院感知識百問及《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊》，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，積極組織科室人員參加醫(yī)院的考試考核，通過學(xué)習(xí)，提高了全體員工對院感重要性的認(rèn)識及落實(shí)院感措施的自覺性。將注重手衛(wèi)生列入患者安全十大目標(biāo)之一，體現(xiàn)了院科兩級重視院感管理。在醫(yī)院組織的院感知識考核中，麻醉科、產(chǎn)一產(chǎn)房、普外二科等科室的醫(yī)護(hù)人員都取得了好成績。
2、手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，手衛(wèi)生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質(zhì)控小組加強(qiáng)對手衛(wèi)生知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對洗手正確率進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋，提出改進(jìn)措施，特別是門診辦護(hù)士長、麻醉科護(hù)士長對分管范圍內(nèi)工作人員的手衛(wèi)生實(shí)施有效監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生。
3、我院對職業(yè)暴露的重視程度得到了專家的認(rèn)可，一是發(fā)生職業(yè)暴露后的產(chǎn)生的費(fèi)用能及時(shí)報(bào)銷，二是就職業(yè)暴露的相關(guān)內(nèi)容對工作人員進(jìn)行訪談，知曉率較高
4、重點(diǎn)科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫(yī)院感染共涉及到16個(gè)重點(diǎn)科室，科主任護(hù)士長都高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。
特別是小兒二科的主任，為加強(qiáng)對新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到XX、XX等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室，其消毒隔離措施落實(shí)到位。使我院對新生兒管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍。
口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，先后自行聯(lián)系到XX、XX、XX附院等醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控，職業(yè)防護(hù)工作落實(shí)到位，受到了評審專家的充分肯定。
供應(yīng)室護(hù)士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。
微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測。
總務(wù)科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對排放污水的監(jiān)測，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。
對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進(jìn)行了全面監(jiān)督檢查，將檢查中存在的問題及時(shí)反饋給各科室，并進(jìn)行分類梳理，查找原因，提出改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)。
通過落實(shí)整改措施，彌補(bǔ)和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、規(guī)范要求進(jìn)行院感質(zhì)量控制管理，為今后確保醫(yī)療安全打下堅(jiān)定基礎(chǔ)。
在今后的院感管理中，要以醫(yī)院評審為契機(jī)，以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的長效機(jī)制為重點(diǎn)，鞏固已經(jīng)取得的成績，克服存在的缺點(diǎn)和不足，提高對全面質(zhì)量管理的認(rèn)識，加強(qiáng)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)質(zhì)量，提高管理水平、應(yīng)用管理工具，切實(shí)科學(xué)改進(jìn)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)4
等級醫(yī)院評審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段[1]。新一輪醫(yī)院評審在評審指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評審形式等方面都有了變化，更加體現(xiàn)了"以患者為中心"的內(nèi)涵，突出了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等主題，目的是支持、促進(jìn)、指導(dǎo)和提高醫(yī)院的管理，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
質(zhì)量是醫(yī)院的生命，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要部分，也是護(hù)理管理工作的核心，護(hù)理質(zhì)量評審是醫(yī)院評審的重要組成部分。護(hù)理質(zhì)量與患者的生命和健康息息相關(guān)。通過等級醫(yī)院的創(chuàng)建和評審，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查找問題，抓住重點(diǎn)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量安全管理，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理工作中的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，通過PDCA循環(huán)管理，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
我院是一所二級乙等綜合醫(yī)院，現(xiàn)申報(bào)二級甲等醫(yī)院，通過一年多的創(chuàng)建工作，剛剛接受了專家的檢查評審。在這一年多的創(chuàng)建工作中，深刻體會(huì)到了等級醫(yī)院的創(chuàng)建和評審對護(hù)理工作的促進(jìn)作用。
1醫(yī)院總體工作
1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了相關(guān)管理組織，明確了職責(zé)。
1.2對全院職工進(jìn)行了充分宣傳和動(dòng)員，調(diào)動(dòng)了大家的積極性，使職工主動(dòng)參與、人人參與。
1.3參加上級培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)、院內(nèi)學(xué)習(xí)、外出參觀學(xué)習(xí)等。
1.4對照評審標(biāo)準(zhǔn)多次進(jìn)行自檢自查，進(jìn)行了自評工作，邀請上級專家給予帶教評審，對存在問題及時(shí)整改。
2護(hù)理工作
2.1全員培訓(xùn)，加深理解
2.1.1護(hù)理部對全院護(hù)理人員進(jìn)行了全員動(dòng)員及專題培訓(xùn)。組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，更好地幫助全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)、理解其精神和內(nèi)涵，明確護(hù)理理念。
2.1.2護(hù)理部結(jié)合實(shí)際情況多次對護(hù)士長進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，加深對評審標(biāo)準(zhǔn)的理解，正確認(rèn)識新標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，如關(guān)注患者安全、關(guān)注服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)改進(jìn)等，幫助掌握評審要點(diǎn)和方法，做好相關(guān)的準(zhǔn)備工作。
2.1.3護(hù)士長組織科室護(hù)理人員反復(fù)學(xué)習(xí)有關(guān)條款，對相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和精神加深理解，深化"以患者為中心"的服務(wù)理念，使大家認(rèn)真履行各自的工作職責(zé)，把各項(xiàng)護(hù)理工作落到實(shí)處。
2.2完善制度，規(guī)范管理。
2.2.1護(hù)理部在原有制度基礎(chǔ)上進(jìn)一步健全了相關(guān)管理制度，更加明確了崗位責(zé)任、工作職責(zé)；整理編寫了本院《護(hù)理工作指南》、《�？谱o(hù)理常規(guī)》；制定了護(hù)理人員行為文明規(guī)范、護(hù)理工作流程、技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等；完善了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案；補(bǔ)充修訂了危重患者護(hù)理常規(guī)……使護(hù)理人員行為有規(guī)范、工作有標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作評價(jià)有了依據(jù)。
2.2.2各科室根據(jù)自身情況細(xì)化了各項(xiàng)管理制度、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；制定了保障制度落實(shí)的的'措施；結(jié)合專科特點(diǎn)補(bǔ)充了�？谱o(hù)理常規(guī)，豐富了健康教育內(nèi)容；明確了分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者管理等工作的內(nèi)涵及標(biāo)準(zhǔn)；制定了對各項(xiàng)工作的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并定期進(jìn)行考核評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改，持續(xù)追蹤檢查，直至符合要求。
2.3落實(shí)工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理。
2.3.1護(hù)理部依據(jù)醫(yī)院總體工作目標(biāo)制定了年度護(hù)理工作計(jì)劃、管理目標(biāo)和中長期規(guī)劃并下發(fā)各科室，隨后進(jìn)行定期、分階段督查，落實(shí)工作計(jì)劃和管理目標(biāo)的完成。
2.3.2各科室根據(jù)護(hù)理部的計(jì)劃和目標(biāo)，結(jié)合科室實(shí)際情況制定年度科室工作計(jì)劃和目標(biāo)并組織學(xué)習(xí)及實(shí)施，既保證了科室計(jì)劃和目標(biāo)與護(hù)理部一致，又保證了計(jì)劃和目標(biāo)的有效落實(shí)。
2.4加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高綜合素質(zhì)
2.4.1護(hù)理部制定了全員的年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃如期完成了"三基三嚴(yán)"培訓(xùn)及考核、護(hù)士分層培訓(xùn)及考核、法律法規(guī)培訓(xùn)及考核、行為規(guī)范培訓(xùn)及考核；基礎(chǔ)理論、"優(yōu)質(zhì)護(hù)理"等相關(guān)知識的考核……
2.4.2每年均選派人員參加"云南省護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化培訓(xùn)班"，回院后負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，規(guī)范護(hù)理人員的技術(shù)操作。
2.4.3積極組織參加院內(nèi)外各類業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，選送護(hù)士長和護(hù)理骨干參加省州級護(hù)理管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，更新充實(shí)管理知識，提高整體管理水平。
2.4.4每月安排�？浦R講座，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、�？浦R扎實(shí)的護(hù)理人員在全院范圍內(nèi)進(jìn)行各�？浦R的講授，增加護(hù)理人員對各�？浦R的了解。
2.4.5由各科室根據(jù)�？铺攸c(diǎn)制定培訓(xùn)計(jì)劃，完成本科室的�？谱o(hù)士培訓(xùn)工作，突出�？铺攸c(diǎn)，提高�？扑健�
2.5加大質(zhì)控力度，提高護(hù)理質(zhì)量
2.5.1由醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每月進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量的檢查和考核，有記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題采取現(xiàn)場指導(dǎo)、綜合反饋、整體分析等方法，不斷促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。
2.5.2等級醫(yī)院創(chuàng)建期間，更加大了檢查力度和頻次，及時(shí)下發(fā)督查記錄，限期整改。
2.5.3科室加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理意識，調(diào)動(dòng)護(hù)士質(zhì)量管理的參與意識，充分挖掘護(hù)理人員凝集力，人人參與質(zhì)量控制。
2.5.4成立科室質(zhì)控小組，明確職責(zé)，質(zhì)控員對其分管項(xiàng)目進(jìn)行自查、自評、自我完善，每月完成對全科各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的檢查、評價(jià)、反饋、整改，對本科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控。每月月末護(hù)士長組織各質(zhì)控組長對本月檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，并召開護(hù)士會(huì)進(jìn)行質(zhì)量講評，肯定成績，對不足之處分析原因，征求護(hù)士的建議和意見，提出整改措施，并作為下月工作重點(diǎn)。
2.5.5質(zhì)控方法
護(hù)士長制定年度質(zhì)控計(jì)劃，明確每月質(zhì)控重點(diǎn)。按照分工合作的原則，每位質(zhì)控小組成員掌握所分管護(hù)理工作質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及具體的檢查評分細(xì)則，結(jié)合日常隨機(jī)檢查與定期重點(diǎn)檢查，完成自己分管部分的質(zhì)量控制。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給以糾正或限期整改，并追蹤評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)，使問題得到真正解決。
2.5.6質(zhì)控小組成員每月總結(jié)自查結(jié)果并登記，月末護(hù)士長組織質(zhì)控組長對本月檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，召開護(hù)士會(huì)議進(jìn)行反饋。
2.6強(qiáng)化安全意識，完善風(fēng)險(xiǎn)管理
2.6.1加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識。
2.6.2認(rèn)真落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)制度，及時(shí)進(jìn)行不良事件成因分析，提出整改要求和防范措施，避免再次發(fā)生同類事件。
2.6.3督促護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，重視患者安全，有效執(zhí)行患者身份識別制度，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，樹立風(fēng)險(xiǎn)防范意識，杜絕差錯(cuò)事故。
2.7完善各項(xiàng)資料，規(guī)范管理
2.7.1重視痕跡管理，充實(shí)完善各類資料。
2.7.2對共性資料，護(hù)理部制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一格式，各科規(guī)范記錄，規(guī)范管理。
2.7.3專科資料，實(shí)行各科個(gè)性化設(shè)計(jì)，突出�？铺厣�
2.7.4資料對照條款歸類裝盒，按統(tǒng)一要求制作封面、目錄，使管理清晰，便于查找。
3體會(huì)
3.1護(hù)理部在原有制度基礎(chǔ)上進(jìn)一步健全了相關(guān)管理制度，科室有保障制度落實(shí)的措施并結(jié)合實(shí)際情況具體實(shí)施，既保證了各項(xiàng)護(hù)理工作能依法依規(guī)開展，使管理更加規(guī)范化，同時(shí)又突出了各科特點(diǎn)。
3.2評審標(biāo)準(zhǔn)突出了依法治院，審核護(hù)理人員的資格準(zhǔn)入和管理，以及護(hù)理崗位職責(zé)管理等，強(qiáng)化了管理者的法律意識；要求護(hù)理人員行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；重視護(hù)理缺陷管理，強(qiáng)調(diào)了護(hù)理不良事件的上報(bào)、原因分析和整改，增強(qiáng)了護(hù)理人員的安全防范意識，使患者安全得到了更好的保障。
3.3一切護(hù)理工作緊緊圍繞"以患者為中心"開展，以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，合理配置人員，優(yōu)化組合，實(shí)行彈性排班，有效運(yùn)行緊急情況下人力資源調(diào)配機(jī)制，既滿足患者實(shí)際需求又提高護(hù)理人力資源使用效率。
3.4切實(shí)推進(jìn)"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)"工作，把"優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)"落實(shí)到位，開展責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)，保證患者舒適；根據(jù)患者情況制定合適的護(hù)理計(jì)劃，提供有效的護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，適時(shí)修訂計(jì)劃；將健康教育工作貫穿于患者入院時(shí)--住院期間--出院后……不斷提高護(hù)理質(zhì)量，患者滿意度明顯提高，真正實(shí)現(xiàn)患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意、醫(yī)護(hù)人員滿意的最高目標(biāo)。
3.5要求護(hù)理人員熟練掌握危重患者的病情觀察、安全管理；規(guī)范護(hù)理文件書寫，準(zhǔn)確反映患者的病情動(dòng)態(tài)變化；護(hù)理措施得當(dāng)，效果評價(jià)及時(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥；熟練掌握儀器設(shè)備的使用；真正提高了危重患者的護(hù)理質(zhì)量。
3.6有計(jì)劃的開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完成護(hù)士分層培訓(xùn)，結(jié)合臨床工作進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化基礎(chǔ)操作，突出�？菩枨�，全面提高了護(hù)理人員的技術(shù)水平。
3.7評審標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)了護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量與安全，以護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)衡量護(hù)理工作質(zhì)量。建立護(hù)理管理組織體系并有效運(yùn)行，護(hù)理人員資質(zhì)符合要求，與崗位技術(shù)能力要求相匹配，認(rèn)真落實(shí)護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，提高護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平，能與患者進(jìn)行有效溝通等等，均促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高。
4結(jié)論
4.1等級醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、服務(wù)水平的檢驗(yàn)，通過創(chuàng)建等級醫(yī)院，能規(guī)范醫(yī)院管理，提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平，提高護(hù)理質(zhì)量。
4.2評審標(biāo)準(zhǔn)突出了以患者需求為導(dǎo)向，關(guān)注患者感受，重視患者安全，深化了醫(yī)務(wù)人員"以患者為中心"的服務(wù)理念，并把這一理念真正落實(shí)到醫(yī)院服務(wù)的各個(gè)細(xì)節(jié)中，同時(shí)也體現(xiàn)了以質(zhì)量為核心的服務(wù)宗旨。
4.3通過創(chuàng)建等級醫(yī)院，能打造醫(yī)院護(hù)理精細(xì)化管理模式，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控體系，通過PDCA循環(huán)管理，達(dá)到提升護(hù)理工作效率，全面推進(jìn)醫(yī)院護(hù)理管理水平和醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提高的目的。
4.4通過創(chuàng)建等級醫(yī)院，使大家認(rèn)識到痕跡管理的重要性，平時(shí)需重視資料的積累和保存，做到規(guī)范管理，使資料的內(nèi)容體現(xiàn)真實(shí)性、連貫性和完整性，并體現(xiàn)出持續(xù)整改。
總之，通過等級醫(yī)院的創(chuàng)建和評審，無論從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到廣大職工，均經(jīng)歷了一個(gè)思想上的蛻變過程，真正理解了什么是"一切以患者為中心"，怎樣做才能落實(shí)這一服務(wù)理念，樹立了主動(dòng)服務(wù)意識，加強(qiáng)了責(zé)任心。
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)5
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：
大家好！
首先，我謹(jǐn)代表xxxxx醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！
下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個(gè)方面作簡要匯報(bào)，并誠摯的希望各位專家批評指正。
一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全
醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
（一）完善制度嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量
我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。
我院于20xx年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組，為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。
�。ǘ┛咕幬飳ｍ�(xiàng)整治活動(dòng)
我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評制度落實(shí)。引進(jìn)國內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范�？咕幬锸褂寐释认陆�30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由20xx年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。20xx年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測
為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，20xx年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺(tái)等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。
�。ㄋ模┥钊腴_展臨床路徑和單病種管理20xx年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，20xx年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。20xx年我院被評為“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于20xx年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量
（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)作為全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)
系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。20xx年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個(gè)科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在20xx年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，xx排名第一。今年我院xx病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱號，護(hù)理學(xué)科成為國家臨床重點(diǎn)�？啤�
�。┪＜敝祱�(bào)告信息化根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺(tái)以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。
�。ㄆ撸┚W(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范措施的應(yīng)用、高�；颊�/新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對及時(shí)主動(dòng)報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。
�。ò耍┒啻氩⑴e有效降低平均住院日
在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的`基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。
二、醫(yī)院信息化建設(shè)
我院信息化建設(shè)20xx年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。20xx年開發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實(shí)施、完善了一卡通his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。
醫(yī)院等級評審工作總結(jié)6
XXX市衛(wèi)生局：
為了進(jìn)一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與評分標(biāo)準(zhǔn)》，對旗蒙醫(yī)院等級評審工作進(jìn)行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報(bào)告如下：
一、基本標(biāo)準(zhǔn)部分
基本標(biāo)準(zhǔn)共100分，通過自評能達(dá)到72.5分未達(dá)村準(zhǔn)的有
�、匍T診蒙醫(yī)治療率；
�、诓》棵舍t(yī)治療率；
③飲片種數(shù)；
�、苊伤幷妓幤肥杖氡壤�。
二、分等標(biāo)準(zhǔn)部分
分等標(biāo)準(zhǔn)1000分，目前能達(dá)到905.85分，未達(dá)標(biāo)的`有
�、偃耸驴�、設(shè)備科、保衛(wèi)科、內(nèi)窺鏡室、統(tǒng)計(jì)室、計(jì)劃生育門診、食療營養(yǎng)室等科室無明顯標(biāo)識；
�、卺t(yī)療和行政劃分不合理；
�、廴藛T結(jié)構(gòu)不符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)比例倒置，醫(yī)師41%（28%—30%），護(hù)士33%（36%—40%）；
④病歷書寫不符合要求，除內(nèi)科其它科室均寫西醫(yī)病歷，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡單，指導(dǎo)力度不夠；
門診病歷數(shù)量不多，完成不及時(shí)，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準(zhǔn)，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；
⑥門診病房蒙醫(yī)治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；
⑦急診、急救設(shè)備不全，護(hù)理未開展辯證施護(hù)；
�、嗨巹┛�、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)，無病房藥房，現(xiàn)有藥房面積不符合標(biāo)準(zhǔn)，飲片蒙成藥品種數(shù)不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求；
⑨科教沒有近三年的獲獎(jiǎng)科研成果，建立圖書室，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多；
�、鈾n案需微機(jī)管理；
�、闲杼钛a(bǔ)心臟除顫，心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備；
�、嗅t(yī)學(xué)心理咨詢等方面。
總體來講，無論從基本標(biāo)準(zhǔn)還是分等標(biāo)準(zhǔn)，基本達(dá)到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補(bǔ)充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”進(jìn)程，邊申報(bào)邊改進(jìn)，通過有效整改彌補(bǔ)措施，糾正差異補(bǔ)漏，以優(yōu)異成績迎接任期評審。
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