關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，報(bào)告對(duì)我們來(lái)說(shuō)并不陌生，其在寫(xiě)作上具有一定的竅門(mén)。其實(shí)寫(xiě)報(bào)告并沒(méi)有想象中那么難，下面是小編為大家整理的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告1
近日，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理，江油市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)了《江油市“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)工作方案的通知》（江人社發(fā)20xx57號(hào)）文件，并組織召開(kāi)了全市動(dòng)員大會(huì)，根據(jù)文件及會(huì)議精神，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，嚴(yán)格按照文件精神認(rèn)真開(kāi)展自查活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：
一、領(lǐng)導(dǎo)重視、組織機(jī)構(gòu)健全
為了切實(shí)加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，確保活動(dòng)順利進(jìn)行，并取得實(shí)效。我院成立了“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)趙昌榮同志任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)劉小平同志任副組長(zhǎng)，成員由財(cái)務(wù)科、內(nèi)兒科、外產(chǎn)科、門(mén)診部、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在信息科，由楊萍同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)此項(xiàng)活動(dòng)的日常工作。
二、認(rèn)真組織自查和專項(xiàng)檢查
根據(jù)《江油市“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”活動(dòng)工作方案》，我院組織由分管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織相關(guān)職能科室深入門(mén)診、住院部、醫(yī)技科、藥房等重點(diǎn)科室就以下情況開(kāi)展自查和專項(xiàng)檢查：
1、就醫(yī)管理情況，包括冒名住院、推諉病人、分解住院、誘導(dǎo)住院、掛床住院等五個(gè)方面的情況；
2、醫(yī)療行為規(guī)范化管理情況，包括不按規(guī)定用藥、超標(biāo)準(zhǔn)使用診療項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍、報(bào)銷項(xiàng)目納入自費(fèi)范圍、轉(zhuǎn)移住院費(fèi)用、大型檢查陽(yáng)性率、串換藥品、過(guò)渡醫(yī)療等八個(gè)方面；
3、執(zhí)行物價(jià)政策情況，包括重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等四個(gè)方面；
4、欺詐騙保行為，包括偽造醫(yī)療文書(shū)、虛記多記醫(yī)療費(fèi)用、虛假住院、冒名報(bào)銷、門(mén)診虛記為住院、延長(zhǎng)住院日等六個(gè)方面；
5、其他以各種方式非法損害醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的`行為。通過(guò)自查，我院無(wú)違規(guī)違紀(jì)行為發(fā)生，只是存在個(gè)別住院醫(yī)生在為住院病人開(kāi)具中成藥時(shí)，忘了注明中醫(yī)診斷。
三、精心組織、積極配合、迎接市局組織的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院交叉專項(xiàng)檢查活動(dòng)。
根據(jù)市局的統(tǒng)一部署，全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行一次交叉檢查，我院將根據(jù)《江油市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況匯總表》的項(xiàng)目，認(rèn)真開(kāi)展自查和交叉檢查工作，對(duì)在交叉檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)、研究、解決，務(wù)求取得實(shí)效。
通過(guò)開(kāi)展“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管年”自查等一系列活動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理將更加規(guī)范，切實(shí)保障參保人員的利益。這是一項(xiàng)惠民活動(dòng)，我院將長(zhǎng)抓不懈的做好此項(xiàng)活動(dòng)。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告2
貫徹落實(shí)云人社通XXXX號(hào)文件精神，根據(jù)省、州、縣人力資源和社會(huì)保障局要求，結(jié)合《xx省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《xx省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》、《xx省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)，仁心大藥房組織全體員工開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)藥房自檢自查工作，現(xiàn)將自檢自查情況匯報(bào)如下:
一、本藥房按規(guī)定懸掛定點(diǎn)零售藥店證書(shū)、公布服務(wù)承諾、公布投訴電話，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》均在有效期內(nèi);
二、本藥店有嚴(yán)格的藥品進(jìn)、銷規(guī)章制度，藥房員工認(rèn)真履責(zé)，對(duì)首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種認(rèn)真審核并建立檔案，確保購(gòu)貨渠道正規(guī)、合法，帳、票、貨相符;
三、本藥房營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，藥房門(mén)口設(shè)有明顯的夜間購(gòu)藥標(biāo)志。所有營(yíng)業(yè)人員均持有相關(guān)主管部門(mén)頒發(fā)的《上崗證》、《健康證》和職業(yè)資格證書(shū)，且所有證書(shū)均在有效期內(nèi)，藥師按規(guī)定持證上崗;
四、本藥房經(jīng)營(yíng)面積284平方米，共配備4臺(tái)電腦，其中有3臺(tái)電腦裝藥品零售軟件，1臺(tái)裝有醫(yī)保系統(tǒng)，并經(jīng)專線連入怒江州醫(yī)保系統(tǒng)。配有相應(yīng)的管理人員和清潔人員，確保了計(jì)算機(jī)軟硬件設(shè)備的正常運(yùn)行和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的干凈整潔;
五、本藥房藥學(xué)技術(shù)人員按規(guī)定持有相關(guān)證件。所有員工均已購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn);藥房嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、州藥品銷售價(jià)格，參保人員購(gòu)藥時(shí)，無(wú)論選擇何種支付方式，我店均實(shí)行同價(jià)。
綜上所述，上年度內(nèi)，本藥房嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、“兩定”服務(wù)協(xié)議，認(rèn)真管理醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng);尊重和服從州、縣社保管理機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，每次均能準(zhǔn)時(shí)出席社保組織的學(xué)習(xí)和召開(kāi)的.會(huì)議，并及時(shí)將上級(jí)精神貫徹傳達(dá)到每一個(gè)員工，保證會(huì)議精神的落實(shí)。今后，我藥房將繼續(xù)抓好藥品質(zhì)量，杜絕假冒偽劣藥品和不正之風(fēng)，做好參保人員藥品的供應(yīng)工作，為我州醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻(xiàn)。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告3
20××年，縣醫(yī)保局在縣人社（黨組）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮“大醫(yī)�！甭毮苈氊�(zé)作用，緊密跟隨省市人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門(mén)的業(yè)務(wù)索引，積極探索新時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)工作多元化發(fā)展延伸新趨勢(shì)，秉承“基金安全是前提、規(guī)范管理是動(dòng)力、推動(dòng)醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展為目的”的核心理念，盡心盡責(zé)服務(wù)醫(yī)保民生事業(yè)，上下一心，通盤(pán)考慮，整體推進(jìn)全縣醫(yī)療扶貧攻堅(jiān)工作，正確處理“管理、服務(wù)、保障”三者之間的關(guān)系。圓滿達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)
一、基本情況及運(yùn)行成效
20××年，我局按照縣委政府考核目標(biāo)和市縣人社部門(mén)對(duì)醫(yī)保工作設(shè)計(jì)的規(guī)定動(dòng)作和硬性指標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)，有力地保證了各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)任務(wù)按時(shí)完成。
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比圓滿完成
20××年1月1日-11月30日，全縣已有79371人次城鄉(xiāng)居民享受住院補(bǔ)償，住院總費(fèi)用為40854.95萬(wàn)元，共使用住院統(tǒng)籌基金達(dá)20018.93萬(wàn)元，人均補(bǔ)償達(dá)2522.2元。實(shí)際報(bào)付比達(dá)49%，參保居民政策范圍內(nèi)報(bào)付比達(dá)78.3%。有1187228人次使用門(mén)診統(tǒng)籌基金3645.39萬(wàn)元、有1569人享受住院分娩報(bào)銷238.99萬(wàn)元、有1894人次享受門(mén)診重癥補(bǔ)償326.88萬(wàn)元、有338人次享受慢病門(mén)診報(bào)銷31.07萬(wàn)元、支出一般診療費(fèi)達(dá)731.69萬(wàn)元。
（二）超任務(wù)完成發(fā)展基層村衛(wèi)生室和定點(diǎn)藥店
20××年，我局積極配合縣衛(wèi)計(jì)部門(mén)，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)下屬的14家村衛(wèi)生室聯(lián)通醫(yī)保金保軟件系統(tǒng)，保證轄區(qū)內(nèi)參保群眾能正常享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診服務(wù)。另外全年共開(kāi)通8家定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)覆蓋，保證能正常享受《社會(huì)保障卡》的相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)。
�。ㄈ┓e極提升異地就醫(yī)報(bào)銷服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時(shí)結(jié)算全面實(shí)現(xiàn)
積極完善參保人員異地就醫(yī)審算制度，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事流程。平�？h外縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料七個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；縣外非統(tǒng)籌區(qū)住院大額度費(fèi)用和外傷住院病歷受理報(bào)銷資料后十五個(gè)工作日內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；歲末年初網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行壓力大和報(bào)賬高峰期的特殊情況下，縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料后一個(gè)月內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算責(zé)任人員明確，落實(shí)專人負(fù)責(zé)日常工作，20××年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直報(bào)工作不斷得以加強(qiáng)。開(kāi)通異地住院即時(shí)結(jié)算達(dá)70%。全xxx市范圍內(nèi)，與所有開(kāi)通金保軟件聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算，極大方便了廣大城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工就近就醫(yī)。
�。ㄋ模﹩尾》N付費(fèi)工作如期推進(jìn)
20××年，嚴(yán)格執(zhí)行《xxx市人力資源和社會(huì)保障局xxx市財(cái)政局xxx市衛(wèi)生局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知》（x人社辦發(fā)〔20××〕134號(hào)）和
(五)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例穩(wěn)中有升
根據(jù)xxx市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)
二、存在的問(wèn)題
一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例偏低。
20xx年新農(nóng)合啟動(dòng)之初，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元，其中財(cái)政補(bǔ)助35元/人，個(gè)人籌資10元/人。20××年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中財(cái)政補(bǔ)助450元/人，個(gè)人籌資150元/人和270元/人兩檔�；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力得到了明顯提升，保障能力顯著增強(qiáng)，全民醫(yī)保持續(xù)縱深發(fā)展逐步進(jìn)入快車道時(shí)代。從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時(shí)間，籌資標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助組成的基金總量增加13倍不止，但實(shí)際報(bào)銷比例仍然徘徊在50%以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍然顯得失調(diào)，這里面除了群眾健康意識(shí)明顯增強(qiáng)和物價(jià)杠桿的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計(jì)和醫(yī)改成效不強(qiáng)的原因，特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)任何城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自選動(dòng)作和因地制宜的空間，沒(méi)有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖褂眯省�
二是醫(yī)療扶貧的上下口徑不一，日常管理難度大。
20××年4月市縣扶貧移民工作部門(mén)與市人社局信息中心對(duì)建檔立卡貧困人口基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行了更正和微調(diào)，20××年醫(yī)療扶貧工作產(chǎn)生了一定程度的波動(dòng)影響。20××年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批對(duì)貧困人員在金保系統(tǒng)中進(jìn)行了重新標(biāo)識(shí)，此前已經(jīng)享受了貧困人員醫(yī)療待遇而現(xiàn)在又不該繼續(xù)享受的，醫(yī)�；疬M(jìn)行了支付；而該時(shí)間段住院的貧困人員應(yīng)享受醫(yī)療救助政策卻沒(méi)有享受到該政策，是否納入補(bǔ)報(bào)范圍，目前無(wú)統(tǒng)一口徑。另一方面從20××年1月1日開(kāi)始，截止到目前，建檔立卡貧困人員因其住院不需要支付任何醫(yī)療費(fèi)用，大量可到門(mén)診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子申請(qǐng)住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過(guò)程中存在不規(guī)范治療，大處方大檢查現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)�；穗y度增加，醫(yī)�；疬\(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)加大。
三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利心態(tài)重，主動(dòng)控費(fèi)、節(jié)約使用醫(yī)保基金觀念不強(qiáng)。
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各級(jí)財(cái)政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資的主要來(lái)源，也是上級(jí)衛(wèi)生行政單位對(duì)醫(yī)院的重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院門(mén)檻低、住院病人居高不下的現(xiàn)象。加之部分醫(yī)護(hù)人員片面追求業(yè)務(wù)收入，置國(guó)家法規(guī)和病人權(quán)益于不顧，利用服務(wù)對(duì)象醫(yī)療知識(shí)匱乏的弱點(diǎn)，分解檢查、重復(fù)檢查、開(kāi)大處方、人情方、濫用藥等現(xiàn)象不同程度存在，而醫(yī)保稽查部門(mén)人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上級(jí)也沒(méi)有出臺(tái)剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。
三、20××年工作安排
努力踐行全市大醫(yī)保工作服務(wù)辦理“零距離”、服務(wù)事項(xiàng)“零積壓”、服務(wù)對(duì)象“零投訴”的“三零服務(wù)”工作理念，構(gòu)建人文醫(yī)保、便民醫(yī)保、和諧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保，促進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。
進(jìn)一步加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度
提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡(jiǎn)化就診程序，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，降低成本，有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。
穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度
進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍，大力貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對(duì)多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人社部門(mén)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。同時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)政策宣傳執(zhí)行到位，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度穩(wěn)步推進(jìn)。
（三）加大醫(yī)療扶貧工作力度，確保建檔立卡貧困人員合法醫(yī)療權(quán)益
一是確保貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到100%。
二是加大審核力度，督促縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政策性傾斜支付和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)到位。
三是繼續(xù)穩(wěn)步實(shí)施慢性和重癥特殊疾病門(mén)診政策。
四是加大建檔立卡貧困人員單病種付費(fèi)的落實(shí)和督查力度。
20××年××月××日
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告4
20xx年，縣醫(yī)保局在縣人社（黨組）的正確領(lǐng)導(dǎo)下，充分發(fā)揮“大醫(yī)保”職能職責(zé)作用，緊密跟隨省市人社（醫(yī)保）行業(yè)主管部門(mén)的業(yè)務(wù)索引，積極探索新時(shí)期下醫(yī)療保險(xiǎn)工作多元化發(fā)展延伸新趨勢(shì)，秉承“基金安全是前提、規(guī)范管理是動(dòng)力、推動(dòng)醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展為目的”的核心理念，盡心盡責(zé)服務(wù)醫(yī)保民生事業(yè)，上下一心，通盤(pán)考慮，整體推進(jìn)全縣醫(yī)療扶貧攻堅(jiān)工作，正確處理“管理、服務(wù)、保障”三者之間的關(guān)系。圓滿達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。根據(jù)
一、基本情況及運(yùn)行成效
20xx年，我局按照縣委政府考核目標(biāo)和市縣人社部門(mén)對(duì)醫(yī)保工作設(shè)計(jì)的規(guī)定動(dòng)作和硬性指標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)地抓好各項(xiàng)工作的落實(shí)，有力地保證了各項(xiàng)預(yù)期目標(biāo)任務(wù)按時(shí)完成。
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比圓滿完成
20xx年1月1日-11月30日，全縣已有79371人次城鄉(xiāng)居民享受住院補(bǔ)償，住院總費(fèi)用為40854.95萬(wàn)元，共使用住院統(tǒng)籌基金達(dá)20018.93萬(wàn)元，人均補(bǔ)償達(dá)2522.2元。實(shí)際報(bào)付比達(dá)49%，參保居民政策范圍內(nèi)報(bào)付比達(dá)78.3%。有1187228人次使用門(mén)診統(tǒng)籌基金3645.39萬(wàn)元、有1569人享受住院分娩報(bào)銷238.99萬(wàn)元、有1894人次享受門(mén)診重癥補(bǔ)償326.88萬(wàn)元、有338人次享受慢病門(mén)診報(bào)銷31.07萬(wàn)元、支出一般診療費(fèi)達(dá)731.69萬(wàn)元。
�。ǘ┏蝿�(wù)完成發(fā)展基層村衛(wèi)生室和定點(diǎn)藥店
20xx年，我局積極配合縣衛(wèi)計(jì)部門(mén)，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)下屬的14家村衛(wèi)生室聯(lián)通醫(yī)保金保軟件系統(tǒng)，保證轄區(qū)內(nèi)參保群眾能正常享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診服務(wù)。另外全年共開(kāi)通8家定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)覆蓋，保證能正常享受《社會(huì)保障卡》的相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)。
�。ㄈ┓e極提升異地就醫(yī)報(bào)銷服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時(shí)結(jié)算全面實(shí)現(xiàn)
積極完善參保人員異地就醫(yī)審算制度，進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦事流程。平�？h外縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料七個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；縣外非統(tǒng)籌區(qū)住院大額度費(fèi)用和外傷住院病歷受理報(bào)銷資料后十五個(gè)工作日內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；歲末年初網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行壓力大和報(bào)賬高峰期的特殊情況下，縣外非統(tǒng)籌區(qū)受理報(bào)銷資料后一個(gè)月內(nèi)撥付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算責(zé)任人員明確，落實(shí)專人負(fù)責(zé)日常工作，20xx年我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)直報(bào)工作不斷得以加強(qiáng)。開(kāi)通異地住院即時(shí)結(jié)算達(dá)70%。全xxx市范圍內(nèi)，與所有開(kāi)通金保軟件聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行即時(shí)結(jié)算，極大方便了廣大城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工就近就醫(yī)。
�。ㄋ模﹩尾》N付費(fèi)工作如期推進(jìn)
20xx年，嚴(yán)格執(zhí)行《xxx市人力資源和社會(huì)保障局xxx市財(cái)政局xxx市衛(wèi)生局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度的通知》（x人社辦發(fā)〔20xx〕134號(hào)）和
(五)城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例穩(wěn)中有升
根據(jù)xxx市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)
二、存在的問(wèn)題
一是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例偏低。20xx年新農(nóng)合啟動(dòng)之初，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元，其中財(cái)政補(bǔ)助35元/人，個(gè)人籌資10元/人。20xx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為600元，其中財(cái)政補(bǔ)助450元/人，個(gè)人籌資150元/人和270元/人兩檔�；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力得到了明顯提升，保障能力顯著增強(qiáng)，全民醫(yī)保持續(xù)縱深發(fā)展逐步進(jìn)入快車道時(shí)代。從以上數(shù)據(jù)可以看出，十一年時(shí)間，籌資標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助組成的基金總量增加13倍不止，但實(shí)際報(bào)銷比例仍然徘徊在50%以下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)檔次和待遇標(biāo)準(zhǔn)仍然顯得失調(diào)，這里面除了群眾健康意識(shí)明顯增強(qiáng)和物價(jià)杠桿的因素，更多的還是頂層制度設(shè)計(jì)和醫(yī)改成效不強(qiáng)的原因，特別是職能整合后，各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)任何城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自選動(dòng)作和因地制宜的空間，沒(méi)有發(fā)揮好城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖褂眯省�
二是醫(yī)療扶貧的上下口徑不一，日常管理難度大。20xx年4月市縣扶貧移民工作部門(mén)與市人社局信息中心對(duì)建檔立卡貧困人口基礎(chǔ)信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行了更正和微調(diào)，20xx年醫(yī)療扶貧工作產(chǎn)生了一定程度的波動(dòng)影響。20xx年4月27日、5月24日，市人社局信息中心分批對(duì)貧困人員在金保系統(tǒng)中進(jìn)行了重新標(biāo)識(shí)，此前已經(jīng)享受了貧困人員醫(yī)療待遇而現(xiàn)在又不該繼續(xù)享受的，醫(yī)�；疬M(jìn)行了支付；而該時(shí)間段住院的貧困人員應(yīng)享受醫(yī)療救助政策卻沒(méi)有享受到該政策，是否納入補(bǔ)報(bào)范圍，目前無(wú)統(tǒng)一口徑。另一方面從20xx年1月1日開(kāi)始，截止到目前，建檔立卡貧困人員因其住院不需要支付任何醫(yī)療費(fèi)用，大量可到門(mén)診醫(yī)治疾病的病人鉆政策空子申請(qǐng)住院，提高了住院率，且醫(yī)院在診療過(guò)程中存在不規(guī)范治療，大處方大檢查現(xiàn)象嚴(yán)重，造成醫(yī)�；穗y度增加，醫(yī)�；疬\(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)加大。
三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利心態(tài)重，主動(dòng)控費(fèi)、節(jié)約使用醫(yī)�；鹩^念不強(qiáng)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革處于漸行中，相關(guān)政策和各級(jí)財(cái)政配套資金不到位，業(yè)務(wù)收入仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)和醫(yī)護(hù)人員績(jī)效工資的主要來(lái)源，也是上級(jí)衛(wèi)生行政單位對(duì)醫(yī)院的重要考核指標(biāo)。造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院門(mén)檻低、住院病人居高不下的現(xiàn)象。加之部分醫(yī)護(hù)人員片面追求業(yè)務(wù)收入，置國(guó)家法規(guī)和病人權(quán)益于不顧，利用服務(wù)對(duì)象醫(yī)療知識(shí)匱乏的弱點(diǎn)，分解檢查、重復(fù)檢查、開(kāi)大處方、人情方、濫用藥等現(xiàn)象不同程度存在，而醫(yī)�；椴块T(mén)人少量大，不可能面面俱到的管理督促，上級(jí)也沒(méi)有出臺(tái)剛性的臨床檢查用藥的流程和制度等。上述現(xiàn)象的管理很大程度上是流于形式。
四、20xx年工作安排
努力踐行全市大醫(yī)保工作服務(wù)辦理“零距離”、服務(wù)事項(xiàng)“零積壓”、服務(wù)對(duì)象“零投訴”的“三零服務(wù)”工作理念，構(gòu)建人文醫(yī)保、便民醫(yī)保、和諧醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)保、陽(yáng)光醫(yī)保，促進(jìn)我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)又好又快發(fā)展。
進(jìn)一步加大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度
提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量，完善和簡(jiǎn)化就診程序，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，降低成本，有力保障人民群眾的合法醫(yī)療權(quán)益。
穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度
進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施范圍，大力貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付政策。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)為不符合上轉(zhuǎn)條件人員出具虛假證明及偽造材料的醫(yī)務(wù)人員，取消醫(yī)保醫(yī)師資格；對(duì)多次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人社部門(mén)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。同時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立告知制度，將基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療相關(guān)政策宣傳執(zhí)行到位，確保我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療及雙向轉(zhuǎn)診制度穩(wěn)步推進(jìn)。
�。ㄈ┘哟筢t(yī)療扶貧工作力度，確保建檔立卡貧困人員合法醫(yī)療權(quán)益
一是確保貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到100%。
二是加大審核力度，督促縣域內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)、政策性傾斜支付和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)到位。
三是繼續(xù)穩(wěn)步實(shí)施慢性和重癥特殊疾病門(mén)診政策。
四是加大建檔立卡貧困人員單病種付費(fèi)的落實(shí)和督查力度。
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)自查報(bào)告5
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門(mén)的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國(guó)家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》。經(jīng)以院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，20xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行�，F(xiàn)我院對(duì)20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查，對(duì)照評(píng)定辦法認(rèn)真排查，積極整改，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)
為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件，，針對(duì)本院工作實(shí)際，查找差距，積極整改。著眼未來(lái)與時(shí)俱進(jìn)，共商下步醫(yī)保工作大計(jì)，開(kāi)創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來(lái)抓，積極配合醫(yī)保部門(mén)對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān)，不越雷池一步，堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)�；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告。進(jìn)一步樹(shù)立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度，結(jié)合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級(jí)安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施，同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的.職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書(shū)、書(shū)寫(xiě)病歷、護(hù)理病歷及病程記錄，及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門(mén)。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象，
四 通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績(jī)，但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距，如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹，認(rèn)識(shí)不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做
2、在病人就診的過(guò)程中，有對(duì)醫(yī)保的流程未完全掌握的現(xiàn)象醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告默認(rèn)。
3、病歷書(shū)寫(xiě)不夠及時(shí)全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五 下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)，根據(jù)以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識(shí)的學(xué)習(xí)，從思想上提高認(rèn)識(shí)，杜絕麻痹思想。
2、落實(shí)責(zé)任制，明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎(jiǎng)懲分明。
3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過(guò)提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
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