醫(yī)療保險論文[推薦]

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醫(yī)療保險論文1

　　醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，其中重要原因之一是不同地區(qū)財政收入的失衡[3]（p31），這也是我國醫(yī)改面臨的重大挑戰(zhàn)之一。因財政收入的失衡不得不考慮醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，尤其是醫(yī)療保險基金財務(wù)管理中的成本支出狀況。由于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，東部經(jīng)濟(jì)強(qiáng)于中部，中部強(qiáng)于西部，各個地區(qū)為自身利益著想，逐步形成了“一級保一級，一塊管一塊，條塊分割”的狀況，使得醫(yī)療保險關(guān)系還很難在短時間內(nèi)實現(xiàn)全國統(tǒng)一接續(xù)。這樣，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的繳費數(shù)額、享受條件及待遇水平就不盡相同了，東部地區(qū)的繳費數(shù)額、享受條件和待遇水平均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部地區(qū)，勞動力因自身需要從落后地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)較為常見。據(jù)人力資源與社會保障部農(nóng)村調(diào)查組資料顯示，農(nóng)民工外出遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)（珠三角、長三角以及環(huán)渤海地區(qū)）就業(yè)的人數(shù)較多，這幾個區(qū)域面積總計加起來不到中國國土總面積的14%，卻承載著農(nóng)民工就業(yè)總量的50%。當(dāng)農(nóng)民工從落后區(qū)域遷入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域時，一般情況下只轉(zhuǎn)個人賬戶基金，而統(tǒng)籌基金是不轉(zhuǎn)移的。為了減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本，促進(jìn)醫(yī)�；�金財務(wù)管理的穩(wěn)健性，轉(zhuǎn)入地社會保障行政部門會相應(yīng)提高醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的門檻，從而增加了人員流動的難度。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)最需考慮的問題是成本控制，我國新醫(yī)改目標(biāo)有二，一是擴(kuò)大人群覆蓋面，二是控制醫(yī)保成本。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的做法相當(dāng)于擴(kuò)大了轉(zhuǎn)入地的覆蓋面和受益面，但卻給醫(yī)保的成本控制增加了一定的難度。在當(dāng)前的醫(yī)保結(jié)算制度下，醫(yī)療費用越高，醫(yī)院收入就會越高，作為醫(yī)院本身，在生產(chǎn)經(jīng)營活動中具備信息資源優(yōu)勢，且監(jiān)督難以有效實施，被視為“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激勵機(jī)制，因此尚未有主動節(jié)約成本的動力。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為外部管理方，無法介入醫(yī)院內(nèi)部運營，也沒有足夠的力量將成本控制到適宜水平。[5]（p1）鑒于上述分析，控制醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本已迫在眉睫。

　　醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制存在的問題

　　當(dāng)前，我國醫(yī)保制度對農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的支持力度遠(yuǎn)落后于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的社會需求，政策法規(guī)還尚未在全國范圍內(nèi)建立，因此，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制也隨之產(chǎn)生了一些突出的問題。

　　1.控制主體方面存在的問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制的主體應(yīng)是政府和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職員。一方面，由于相關(guān)的法律體系及制度框架不健全，對成本控制主體即責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定不明確，成本控制環(huán)節(jié)認(rèn)識不夠以及績效考核不到位，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)缺乏對違法認(rèn)定的細(xì)則和相應(yīng)的民事責(zé)任的具體規(guī)定、快捷有效的程序，使得醫(yī)療保險關(guān)系成本控制難以形成。另一方面，由于一部分成本控制主體人員的專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，在成本控制的實務(wù)中，當(dāng)需要由專業(yè)人員對某些不確定因素進(jìn)行估計、評判與推理時，不同工作人員對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本分析后的估計、判斷與推理結(jié)果會有所不同，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過審查或?qū)嵉卣{(diào)查等手段了解需轉(zhuǎn)續(xù)的農(nóng)民工家庭境況，家庭狀況較好的農(nóng)民工應(yīng)適當(dāng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收繳一定的統(tǒng)籌費用，這是因為一個區(qū)域范圍內(nèi)參保人群越多，覆蓋范圍越大，醫(yī)療保險的互助共濟(jì)功能會越強(qiáng)。控制主體方面存在的弊端和缺陷促使區(qū)域矛盾（表現(xiàn)為各統(tǒng)籌地區(qū)制度和規(guī)定不一）、城鄉(xiāng)矛盾（表現(xiàn)為人群之間戶籍、收入不同）和制度矛盾問題突出。

　　2.控制環(huán)節(jié)存在的問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)應(yīng)大致分為轉(zhuǎn)移和接收兩個環(huán)節(jié)。[6]（p79）轉(zhuǎn)移包括關(guān)系轉(zhuǎn)移和資金轉(zhuǎn)移兩部分，在關(guān)系轉(zhuǎn)移方面，工作人員在實踐操作過程中不一定完全掌握參保人的第一手資料，包括參保起止時間、中斷繳費時間、參保類型、實際繳費年限、享受待遇的起止時間、個人賬戶記錄情況、跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移情況等，因此在共付比例和封頂線的補(bǔ)貼額度方面，政府或個人的成本支出均可能呈現(xiàn)增加的態(tài)勢。在資金轉(zhuǎn)移方面，目前較為常見的做法是只轉(zhuǎn)個人賬戶資金，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金。由于征繳數(shù)額、待遇水平以及財政收入等差異明顯，各區(qū)域成本核算的人數(shù)與診療開支的測算不一，貨幣資金(現(xiàn)金、備用周轉(zhuǎn)金、銀行存款)的管理有失理性，資金轉(zhuǎn)移無形地增加了轉(zhuǎn)入地成本支出偏差，造成政府測算偏差，由于有些醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的認(rèn)識不足，重視不夠，從而影響最優(yōu)化籌資方案的選擇，增加了轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險。3.控制方法存在的.問題。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本控制還有一個控制方法的問題，即以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)�；�金管理的會計核算[7]（p25），這種核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作為現(xiàn)金實際收付的依據(jù)，僅反映醫(yī)�；�金中以現(xiàn)金實際支付的部分財務(wù)支出，卻不能準(zhǔn)確地反映沒有用現(xiàn)金支付的那部分隱形債務(wù)，是一種靜態(tài)記錄的方式。譬如，醫(yī)療服務(wù)供給方給參保者提供醫(yī)療保險費用產(chǎn)生的債務(wù)或者個人賬戶的使用未記錄的費用等，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)工作不得不使轉(zhuǎn)入地接收健康狀況差的農(nóng)民工以及由此增加的管理難度產(chǎn)生的成本難以估量。

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問題產(chǎn)生的原因

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)是一項系統(tǒng)工程，牽涉環(huán)節(jié)多，難度大。如何達(dá)到成本控制制高點是醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在農(nóng)民工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)續(xù)過程中的重點和難點。對此，成本控制問題產(chǎn)生的原因主要表現(xiàn)為以下四個方面。

　　1.各統(tǒng)籌單位或地區(qū)的醫(yī)療保險政策不一致。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險主要以地市級為統(tǒng)籌單位，而新農(nóng)合以縣級統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次導(dǎo)致各區(qū)域分割運行。一方面，由于各地的社會狀況、人口結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)實力有所不同，使得費用征繳比例、享受待遇、賬戶管理及門診特殊病種報銷比例、基本藥品、診療、服務(wù)設(shè)施的目錄范圍等不一致。另一方面，各統(tǒng)籌區(qū)域的衛(wèi)生資源總量有所差異，政府部門根據(jù)資源總量確定最佳的資源配置效率，從而出臺的政策和法規(guī)也有所不同，其中包括床位費補(bǔ)貼、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險償付比例等等。這兩方面產(chǎn)生的缺陷導(dǎo)致在一定層面上很難發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了成本管理的風(fēng)險，降低了基金風(fēng)險分?jǐn)偟男�率，使得各區(qū)域醫(yī)療保障待遇水平差異明顯，即便是一個省內(nèi)的各個市、縣之間也都存在不均衡待遇。政策不統(tǒng)一也可能增加了折算和繳費認(rèn)可的成本支出，不利于農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)續(xù)。

　　2.各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)。我國醫(yī)療保險呈現(xiàn)碎片化現(xiàn)象，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的困難難以消除。如何有效控制醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本是實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)無障礙化的重要保障。統(tǒng)籌層次低、制度分割運行是其中的重要原因，除此之外，信息化建設(shè)更是影響醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)便捷的重要方面。事實上，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本上是以地市級為統(tǒng)籌單位建立的信息網(wǎng)絡(luò)，較發(fā)達(dá)地區(qū)甚至以省級為單位建立統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)，使得醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)在全省范圍內(nèi)實現(xiàn)自由流動。但僅僅以地市級或省級為統(tǒng)籌單位建立信息網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，農(nóng)民工作為我國重要的勞動力資源，流動性大，不僅僅是在一個省或市區(qū)內(nèi)流動，區(qū)域經(jīng)濟(jì)差異較大使得跨省流動更是普遍，而在我國，很多省與省之間沒有建立統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不能實現(xiàn)省與省之間的醫(yī)療資源和政策的共享與通融，這樣一來，農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)存在困難，重復(fù)參保、補(bǔ)繳保險所發(fā)生的成本難以得到監(jiān)督和控制，使得轉(zhuǎn)續(xù)的成本難以降低。

　　3.會計信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未成型。眾所周知，會計的主要目的是為有關(guān)人員作出重要決策而提供的關(guān)鍵信息。為此，會計信息必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和要求[8]（p19），只有這樣才能實現(xiàn)預(yù)期的目標(biāo)，而實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)必然要花費一定的成本和費用。隨著農(nóng)民工因經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展而自由流動頻繁，會計信息質(zhì)量對于醫(yī)療領(lǐng)域的作用越來越重要。然而，在實踐過程中，會計信息失真嚴(yán)重，加之會計信息質(zhì)量成本特殊性及專業(yè)性強(qiáng)的特點，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員尚未通過建立健全內(nèi)部控制制度來控制會計信息質(zhì)量成本，一旦此環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，收支的成本不實、收益有虛，資金運營方向不明，將導(dǎo)致難以根據(jù)會計信息作出正確的評判和決策，而造成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本的增加。

　　4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保與新農(nóng)合三項制度缺乏銜接機(jī)制。當(dāng)前，我國三大保險制度基本處于分割運行[9]（p133）、獨立管理的階段，在繳費機(jī)制、共付比例和享受待遇方面，三大保險都存在差異。問題的關(guān)鍵在于，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在基本藥物目錄、基本診療項目和基本醫(yī)療設(shè)備方面差異明顯，特別是參加新農(nóng)合的農(nóng)民工跨區(qū)域就業(yè)參加轉(zhuǎn)入地職工醫(yī)療保險門檻高，轉(zhuǎn)續(xù)程序復(fù)雜，固化的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，既不利于實現(xiàn)人員流動和社會融合，又不利于通過互助共濟(jì)來分?jǐn)傦L(fēng)險，從而很難維持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，無形增加了醫(yī)療保險基金財務(wù)管理的成本與開支。

　　農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)成本控制的建議

　　現(xiàn)階段，人人享有醫(yī)保大體上已實現(xiàn)，但這并不代表每一個人都能享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。農(nóng)民工醫(yī)療保險制度實行屬地化管理，各地政策差異大，立法層次低，加之區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入狀況差異明顯，不同區(qū)域利益分割嚴(yán)重，因而在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中成本增加迅速。為實現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本的平穩(wěn)控制，結(jié)合當(dāng)前社會發(fā)展的實際情況，提出相應(yīng)對策。

　　第一，構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋面廣的就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對農(nóng)民工的健康狀況了解甚少，而他們的費用節(jié)約意識如何直接影響醫(yī)療保險支出成本的數(shù)量。對此，省與省醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間可構(gòu)建統(tǒng)一的就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，及時查出農(nóng)民工超支的醫(yī)療費用以及診療項目，對于超支的部分由本人承擔(dān)。同時，就醫(yī)費用的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)和誘導(dǎo)需求起了一定的抑制作用，特別是在一些技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院，參保就醫(yī)人數(shù)會比一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)增多，應(yīng)通過就醫(yī)費用監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)手段建立更為嚴(yán)格的醫(yī)療支出成本的控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)的情況能被及時準(zhǔn)確地反饋到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺，因此，構(gòu)建省與省之間統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療資源和政策的共享與通融，從而監(jiān)測農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本支出非常重要。

　　第二，深化人員編制和結(jié)構(gòu)的動態(tài)管理改革。深化人員編制與結(jié)構(gòu)的改革能提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作效率，降低醫(yī)療管理成本。當(dāng)前，一部分工作人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，缺乏對基金支付及其預(yù)算的能力，加之現(xiàn)行的人事體制的局限性導(dǎo)致一部分急需的專業(yè)人才引不進(jìn)來，使得能進(jìn)能出和效率與激勵相結(jié)合的人力資源管理制度缺失嚴(yán)重。同時，一部分人員結(jié)構(gòu)配備不合理也導(dǎo)致了成本的增加。因此要加強(qiáng)人員編制和結(jié)構(gòu)的動態(tài)管理改革，及時觀察和預(yù)知人員的不合理行為，建立能進(jìn)能出和工作績效考核激勵相結(jié)合的人力資源管理制度，從而提高農(nóng)民工在醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)中成本控制的效果。

　　第三，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計安排。整合三大保險制度不僅僅能提高醫(yī)療保險的公平性，而且更重要的是促進(jìn)醫(yī)保關(guān)系自由轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)全民覆蓋，降低醫(yī)療保險基金在全國范圍內(nèi)管理的成本。目前，不論征繳費用、待遇水平、籌資機(jī)制還是管理體制，三大保險制度設(shè)計分割運行，缺乏銜接，使得不同保險制度的差異造成的不公平性是顯而易見的，同時，社會地位、戶籍制度和收入水平等的不同也帶來風(fēng)險抵御能力的差別。鑒于此，整合城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計安排，應(yīng)積極引導(dǎo)衛(wèi)生資源的合理配置，循序漸進(jìn)，逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一征繳費用、待遇水平、籌資機(jī)制和管理體制，通過互助共濟(jì)來分?jǐn)傖t(yī)�；�金風(fēng)險，增強(qiáng)財務(wù)管理籌資機(jī)制的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，進(jìn)一步減少醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本支出。

　　第四，構(gòu)建統(tǒng)一的會計信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，農(nóng)民工自由流動給轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用支出帶來某些不可預(yù)測的結(jié)果，因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過建立健全內(nèi)部控制制度（即基金收繳實行申報、審核制度，醫(yī)療費用保險實行復(fù)核、簽批制度）來控制會計信息質(zhì)量成本，讓專業(yè)人員依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供會計信息的環(huán)境，即維護(hù)財務(wù)會計人員的合法權(quán)益，立法及專門審計機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會計信息進(jìn)行不定期抽樣檢查，全面測算會計信息質(zhì)量，為控制成本支出提供重要的數(shù)據(jù)資料。

　　結(jié)語

　　隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程加快和戶籍制度改革全面推進(jìn)，進(jìn)城務(wù)工人員的數(shù)量越來越多，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)的成本控制問題值得政府、全社會高度關(guān)注。農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)過程中的成本控制關(guān)系到醫(yī)�；�金支出的負(fù)擔(dān)程度，與社會流動、社會保障、社會就業(yè)等一系列社會穩(wěn)定與發(fā)展問題緊密相連，是醫(yī)療保險機(jī)制順利運行的砝碼，直接影響醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，成本控制最關(guān)鍵。有效的成本控制能大大推進(jìn)農(nóng)民工醫(yī)療保險制度在全國范圍內(nèi)順利發(fā)展，真正意義上全面實現(xiàn)“手持醫(yī)�？�，看病全國通”的目標(biāo)。

醫(yī)療保險論文2

　　醫(yī)療保險檔案作為我國醫(yī)療檔案管理工作的重要內(nèi)容，關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的提升、良好醫(yī)療形象的塑造以及保險基金的管理，是關(guān)系到醫(yī)保管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，因此，提升醫(yī)療保險管理水平與服務(wù)質(zhì)量是順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫(yī)療服務(wù)需求的重要選擇，是符合新時期醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然舉措。醫(yī)療保險檔案管理人員要從認(rèn)識上提升重要性認(rèn)知，行為上提升管理工作質(zhì)量與服務(wù)水準(zhǔn)，從而以更加積極的姿態(tài)應(yīng)對挑戰(zhàn)，服務(wù)醫(yī)療保險事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展。

　　1．醫(yī)療保險檔案特點分析

　　目前我國國內(nèi)醫(yī)療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進(jìn)醫(yī)保改革的大環(huán)境下，醫(yī)療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質(zhì)的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫(yī)療保險檔案的管理難度、服務(wù)需求都有了提升，對于醫(yī)院檔案的專業(yè)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提出了更多更高的挑戰(zhàn)。受國內(nèi)醫(yī)保改革影響，現(xiàn)行醫(yī)療保險檔案無論是內(nèi)容、范圍還是服務(wù)層次上都趨于復(fù)雜，我國醫(yī)療保險檔案主要涉及醫(yī)、保、患、藥四個方面，其中醫(yī)代表國家制定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出具各種認(rèn)證資料、結(jié)算憑證、醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)療消費清單等;保是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)提供各類相關(guān)檔案，對醫(yī)保單位進(jìn)行審核;患主要是指患者群體的個人醫(yī)保賬戶、基本醫(yī)療信息、醫(yī)保相關(guān)手續(xù)與各種基金轉(zhuǎn)移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、藥費清單、結(jié)算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫(yī)保檔案資料來看，檔案管理專業(yè)水平高、服務(wù)能力要求高，對新時期醫(yī)保檔案管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險檔案不僅僅是患者醫(yī)療保險的相關(guān)檔案，檔案是否齊全直接關(guān)系到廣大醫(yī)保對象的切實利益，關(guān)系到能否憑借這一憑證享受各種醫(yī)療保險服務(wù)，關(guān)系到醫(yī)院檔案工作的管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，因此做好醫(yī)保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務(wù)價值，推動我國醫(yī)保的進(jìn)步。

　　2．提升醫(yī)療保險檔案管理水平的舉措

　　提升醫(yī)療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應(yīng)新形勢需要進(jìn)行管理革新與改造，要積極引進(jìn)相關(guān)信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)、計算機(jī)、云計算、數(shù)據(jù)挖掘等技術(shù)對醫(yī)保檔案進(jìn)行更加專業(yè)的高水平管理，從而最大限度發(fā)揮醫(yī)保檔案服務(wù)價值，真正做到管理中權(quán)責(zé)分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風(fēng)險與問題。在管理醫(yī)保檔案的過程中，要積極對現(xiàn)有各項規(guī)章制度進(jìn)行完善與創(chuàng)新，打造堅實的管理基礎(chǔ)，緊抓管理人才隊伍建設(shè)、管理制度落實、技術(shù)升級等，達(dá)到提升業(yè)務(wù)水平的目的。通過切實可依的管理制度進(jìn)行醫(yī)保檔案管理，以助于減少執(zhí)行中各個流程的潛在問題，便于問責(zé)，做到高效管理，切實履行各類獎懲機(jī)制，保障檔案管理的順利開展。在加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設(shè)施建設(shè)，為管理與服務(wù)創(chuàng)造良好的平臺與基礎(chǔ)，這也是得以持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保檔案工作進(jìn)步的必要前提條件。醫(yī)保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設(shè)施的建設(shè)，積極予以完善，在及時更新?lián)Q代的情況下為管理、服務(wù)質(zhì)量的提升予以支持。比如某地區(qū)醫(yī)保局在經(jīng)費、資源緊張的情況下，對醫(yī)保檔案管理優(yōu)先安排資料室，購置各類計算機(jī)設(shè)備等進(jìn)行檔案管理，在后續(xù)的醫(yī)保檔案服務(wù)工作中發(fā)揮了極大的作用，保證了醫(yī)保檔案信息的'及時開發(fā)與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續(xù)管理工作的創(chuàng)新與改革提供了有力保障。醫(yī)保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴(yán)格把關(guān)檔案質(zhì)量，在醫(yī)保工作將檔案的合理管理與應(yīng)用作為重點，從而為基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的順利執(zhí)行提供切實依據(jù)，通過規(guī)范化、程序化的運作最終實現(xiàn)流程優(yōu)化。比如某地區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保檔案管理改革中積極探索管理科學(xué)化與制度化，在認(rèn)清以往管理工作問題的基礎(chǔ)上探索綜合管理新模式，利用多項創(chuàng)新舉措對不同門類、載體的醫(yī)保檔案進(jìn)行開發(fā)，從而極大地挖掘了醫(yī)保信息的服務(wù)價值，提升了醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量。在醫(yī)保檔案管理中首先要針對檔案內(nèi)容與類別進(jìn)行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進(jìn)行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關(guān)于醫(yī)保檔案的建檔工作，要著重對目錄進(jìn)行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達(dá)到提升醫(yī)保檔案整理質(zhì)量的目的。另外，對于醫(yī)保檔案要加強(qiáng)管理監(jiān)督與核查，將工作監(jiān)督與考核列入必要的日常管理中，經(jīng)常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓(xùn)與教育，提升其職業(yè)道德水平與專業(yè)管理水準(zhǔn)，積極組織各種醫(yī)保檔案管理交流的工作會議，聯(lián)合多個部門加強(qiáng)監(jiān)督與考核，從而及時發(fā)現(xiàn)并處理管理工作中的各項問題，達(dá)到提升管理水平的目的。加強(qiáng)醫(yī)保檔案服務(wù)能力建設(shè)。醫(yī)保檔案的服務(wù)對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫(yī)保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發(fā)、符合他們醫(yī)保保險業(yè)務(wù)需求的新服務(wù)模式，為其提供便捷、快速、高質(zhì)量的檔案服務(wù)，利用信息化、計算機(jī)等做到醫(yī)保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫(yī)療結(jié)構(gòu)聯(lián)合共同建立專門的醫(yī)保網(wǎng)站，以確保醫(yī)保檔案得以最大限度地發(fā)揮服務(wù)功能與價值�？紤]到醫(yī)保檔案的服務(wù)價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務(wù)潛力，積極與社會各界溝通發(fā)掘醫(yī)保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫(yī)保行業(yè)的決策與發(fā)展提供參考。為確保醫(yī)保制度的順利運行，未來要進(jìn)一步研究參保人員結(jié)構(gòu)、醫(yī)�；�金投資、不同地區(qū)醫(yī)保水平與變化、醫(yī)保待遇變化規(guī)律等諸多內(nèi)容，這些都必須以完善、準(zhǔn)確的醫(yī)保檔案為基礎(chǔ)才能進(jìn)行研究，因此為保障醫(yī)保制度的順利推行，必須做好醫(yī)保檔案的管理，從而確保我國醫(yī)療保險服務(wù)現(xiàn)狀得到進(jìn)一步改善，實現(xiàn)平穩(wěn)健康的過渡與發(fā)展。

　　3．結(jié)束語

　　綜上所述，醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險工作的真實記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫(yī)療保險檔案管理的有效性與高效性直接關(guān)系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫(yī)療保險檔案管理水平與服務(wù)能力，推動我國醫(yī)療保險檔案管理、開發(fā)、服務(wù)的進(jìn)步，最大限度地挖掘醫(yī)保檔案的價值，促進(jìn)國內(nèi)醫(yī)保工作的進(jìn)步，以便惠及更多參保人群。

醫(yī)療保險論文3

　　目前，隨著我國醫(yī)療保險制度的改革，社會以及政府對煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險的參保越來越重視。國家很旱就出臺了醫(yī)療保險，主要是為了企業(yè)在職員工在需要醫(yī)療幫助時，企業(yè)給員工的一種保障。隨著我國醫(yī)療保障的改革發(fā)展以及推廣，多數(shù)企業(yè)主動幫助職工購買醫(yī)療保險，使職工的醫(yī)療救治得到了保障。但是有的煤炭企業(yè)在執(zhí)行醫(yī)療制度時卻存在著很多問題，例如，煤炭企業(yè)在醫(yī)療資金報銷中的不科學(xué)，參保的范圍不包括農(nóng)民工等一系列問題，導(dǎo)致職工面臨著醫(yī)療潛在的風(fēng)險，非常不利于煤炭企業(yè)的發(fā)展，阻礙了社會和諧經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定發(fā)展。

　　一、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的特點

　　1、人員類型多樣化，不易管理醫(yī)療保險

　　由于煤炭企業(yè)的人員類型較多，企業(yè)在管理醫(yī)療保險中較困難。煤炭企業(yè)工作環(huán)境相對惡劣，存在著一批年齡較高的職工與退休的職工。所以在煤炭企業(yè)中，醫(yī)療保險的負(fù)擔(dān)極其嚴(yán)重。因此在我國的煤炭業(yè)中規(guī)模大、范圍廣、下屬機(jī)構(gòu)多、職工發(fā)布人員廣，使參與醫(yī)療保險的職員越來越多。

　　2、老齡化嚴(yán)重等問題

　　目前，煤炭企業(yè)的人口老齡化日益嚴(yán)重，然而煤炭企業(yè)工作的時間較長。使煤炭企業(yè)的退休人員逐年增加，而年輕的勞動力注入的效率低，大部分的職工的年齡高，加上長期在陰暗的環(huán)境中進(jìn)行高難度的工作，導(dǎo)致身體抵抗力差。所以，在我國大型的煤炭企業(yè)中，隨著人口老齡化的發(fā)展，退休人員也越來越多。同時，也加大了醫(yī)療保險工作的管理問題。

　　3、退休職工分散，不利于醫(yī)療保險的開展工作 由于煤炭企業(yè)的退休職工多且分散，不利于企業(yè)開展醫(yī)療保險工作。由于煤炭企業(yè)的特點是分散性、廣布性。招聘的員工多數(shù)來自五湖四海，多數(shù)退休員工也會返回家鄉(xiāng)，居住范圍廣。有人患病，就會出現(xiàn)醫(yī)療費用無法報銷的情況，這不僅影響企業(yè)的'醫(yī)療保險管理，也不利于退休職工的醫(yī)療保障。

　　二、煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理過程存在的問題

　　1、報銷程序復(fù)雜

　　目前，我國煤炭企業(yè)的醫(yī)療費用通過兩種不同的方法進(jìn)行報銷。第一，歸屬地醫(yī)院就可以直接報銷。就是說不管是本地員工還是外地員工在指定的醫(yī)院就醫(yī)，通過與病例就可以在就治的醫(yī)院直接結(jié)算，不用到企業(yè)去報銷。第二，在異地的醫(yī)院就醫(yī)時需要先支付后報銷的辦法。異地退休職工在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，就需要5日內(nèi)通過電話告知企業(yè)的相關(guān)工作人員，由經(jīng)辦人上報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。職工人員在異地就醫(yī)時醫(yī)療費用需要個人先支付，待結(jié)束后，由職工列明清單、復(fù)印件交與相關(guān)管理部門，再由企業(yè)月上報到醫(yī)保中心，經(jīng)過審核，再返回報銷的款項給企業(yè)，由企業(yè)發(fā)給職工。在這一系列的手續(xù)中，需要一個漫長的過程，操作極其復(fù)雜。

　　2、異地墊付醫(yī)療費加重職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

　　在煤炭企業(yè)中的異地職工，特別是那此退休員工，在有限的工資中墊付就加大了他們的經(jīng)濟(jì)困難，要是址匕小病小痛，還在承受的范圍內(nèi)。但是，如果生病住院，就要花費成千上萬，就加大了職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是病情嚴(yán)重的職工經(jīng)濟(jì)壓力就更大。

　　3、異地就醫(yī)個人承擔(dān)比例高

　　根據(jù)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，如新礦集團(tuán)近幾年的異地員工住院醫(yī)療的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，個人承擔(dān)的醫(yī)療費用是38%-45%的比例。比國務(wù)院公布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費還要高，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用因控制在20%左右。出現(xiàn)這種原因的主要是:第一，不同地區(qū)的醫(yī)保政策有較大的差異，使得企業(yè)在管理醫(yī)療項目中出現(xiàn)問題。第二，歸屬地的醫(yī)保中心不能有效的對異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，導(dǎo)致過多的治療情況。第三，企業(yè)員工對屬地醫(yī)保的相關(guān)政策不夠了解，信息知識了解相對封閉。這就是造成職工個人承擔(dān)比例高的主要原因。

　　三、加強(qiáng)煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理措施

　　1、醫(yī)保運行規(guī)范的方法

　　首先要設(shè)立專門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作的專職人員，集中管理煤炭企業(yè)異地職工的病例。其次，目前在醫(yī)療政策中，政府還沒有對醫(yī)療保險進(jìn)行集中的管理，煤炭企業(yè)職工的醫(yī)保下僅僅使用于屬地指定的醫(yī)院。同時異地職工的醫(yī)保賬戶資金不規(guī)劃醫(yī)保下內(nèi)。最后是給異地職工提供合理的就醫(yī)指導(dǎo)。根據(jù)新煤礦的異地職工多的情況，專門負(fù)責(zé)這方面的工作人員要了解相關(guān)的規(guī)章制度以及政策。要及時的接聽異地職工的書信、電話等咨詢，耐心解答異地職工遇到的問題，并且指導(dǎo)他們合理的就醫(yī)，最大限度的降低煤炭企業(yè)的負(fù)擔(dān)，使異地職工做到能保就保，防止過度治療等。

　　2、煤炭企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立

　　對于各省、市、鎮(zhèn)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的部門應(yīng)以門診為主，以門診企業(yè)醫(yī)院治療為主。成立新礦井，各醫(yī)療衛(wèi)生部門同時建立醫(yī)院門診部門，從而行使醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)職能，通過利用企業(yè)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，與銀聯(lián)企業(yè)進(jìn)行門診，利用P0S機(jī)進(jìn)行醫(yī)保賬戶進(jìn)行結(jié)算。在當(dāng)?shù)刂付ǖ尼t(yī)院治療重大病患，例如，急癥、手術(shù)等。

　　3、充分利用屬地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用 社保部門可以利用總額控制的方法對屬地進(jìn)行基金管理與控制，單位企業(yè)醫(yī)院要充分發(fā)揮醫(yī)療的作用。煤炭企業(yè)要與醫(yī)院機(jī)構(gòu)修汀相關(guān)的管理合同，盡量控制醫(yī)療基金的使用，要按照醫(yī)療保險的支付管理進(jìn)行門診費用的支付。同時希望國家有關(guān)部門加大醫(yī)療保險的制度改革，完善煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的相關(guān)政策，達(dá)到企業(yè)對職工參保的管理的統(tǒng)籌。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保的執(zhí)行方式，爭取全國各大力度的進(jìn)行醫(yī)療保險的投入以及統(tǒng)籌管理。同時加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的措施，一定要做到對職工做到合理的方法:合理用藥、治療、檢查等。

　　4、提高煤炭企業(yè)職工對醫(yī)療保險的認(rèn)識

　　煤炭企業(yè)應(yīng)制定衛(wèi)生安全的制度，在日常工作中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生防護(hù)意識，降低各種病菌的傳播和發(fā)生，避免職工生病的機(jī)率。定期安排醫(yī)生到基層進(jìn)行身體健康、衛(wèi)生安全檢查等，也可以通過講座使職工樹立良好的衛(wèi)生防護(hù)知識，減少各種疾病的發(fā)生，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益。

　　四、煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理的必要性

　　醫(yī)療保險是煤炭企業(yè)的社會保險的主要內(nèi)容，主要包含了社會保險的基本特點:社會性、強(qiáng)制性等。在國家立法中就包含了醫(yī)療保險，所以強(qiáng)制實行和建立有關(guān)制度，即醫(yī)療保險的費用需要企業(yè)和職工進(jìn)行一起承擔(dān)繳納費用，在突發(fā)事故之后會有相關(guān)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)賠償支付相關(guān)的醫(yī)療費用，降低勞動者患病帶來的醫(yī)療風(fēng)險。通過與其他企業(yè)相比較，煤炭企業(yè)是各種疾病發(fā)病率最高的行業(yè)，這就需要更加有效的管理醫(yī)療保險，建立更加完善的醫(yī)療體系，建立完善醫(yī)療的醫(yī)療保險的管理，解決企業(yè)職工的后顧之憂，不用擔(dān)心沒有足夠的資金看病。使企業(yè)職工更加安全放心的工作，從而提高了企業(yè)的工作效率，推進(jìn)了企業(yè)的生產(chǎn)發(fā)展。同時也解決了職工的保障。醫(yī)療保險不僅僅給職工帶來經(jīng)濟(jì)上的幫助，還給企業(yè)職工帶來了安慰，消除一切后顧之憂。

　　五、提高煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險管理水平的建議

　　擴(kuò)大煤炭企業(yè)的醫(yī)療保險的范圍，為勞動者提供基本的醫(yī)療保障;通過制定相關(guān)的醫(yī)療保險制度，制定合理的保險資金的結(jié)算，私營企業(yè)不得片面的實行內(nèi)部保險;解決城鎮(zhèn)醫(yī)療保險收支不平衡的狀況，政府要強(qiáng)化醫(yī)療保險的監(jiān)督工作。降低醫(yī)院的醫(yī)療價格，解決勞動者的經(jīng)濟(jì)壓力;企業(yè)要做好衛(wèi)生防護(hù)工作，降低各種疾病的發(fā)病情況。

　　六、結(jié)束語

　　煤炭企業(yè)職工的醫(yī)療保險逐步受到社會各界人士的廣泛關(guān)注，伴隨著國家一系列的政策出臺，醫(yī)療保險成為煤炭企業(yè)安全的重要保障。經(jīng)過企業(yè)對職工醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，促進(jìn)了企業(yè)和職工和諧發(fā)展，為職工解決了一大難題，從而提高了企業(yè)的工作效率。為煤炭企業(yè)的發(fā)展帶來了重大意義，同時也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

醫(yī)療保險論文4

　　摘要：醫(yī)療保險基金的使用與人民群眾的健康息息相關(guān)，直接關(guān)系著黨在社會中的形象，并且關(guān)系著社會的穩(wěn)定，隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療保險基金的使用情況關(guān)注度越來越高，醫(yī)療體制也不斷完善發(fā)展，對于醫(yī)療保險的審計工作也日漸重視，對于醫(yī)療保險基金審計的管控，可以有效避免醫(yī)療保險基金使用過程中違法亂紀(jì)的行為出現(xiàn)，保障醫(yī)療保險的正常使用，為廣大人民群眾的醫(yī)療健康起到保障作用，本文針對如何強(qiáng)化醫(yī)療保險基金的審計工作進(jìn)行了簡單分析。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；審計；途徑

　　醫(yī)療保險基金屬于人民群眾的健康保障費用，醫(yī)療保險是否合理有效使用直接影響著人民群眾的健康利益。但是就目前社會環(huán)境來講，出現(xiàn)了越來越多的非法使用醫(yī)療基金的情況，導(dǎo)致真正需要醫(yī)療基金的人民群眾不能得到更好的幫助，此等社會現(xiàn)象激起了更強(qiáng)的社會矛盾[1]，非常不利于現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了保證醫(yī)療保險基金的合理使用，避免違法亂紀(jì)事件發(fā)生，要做好對醫(yī)療保險基金的審計工作，做好醫(yī)療保險的審前調(diào)查，對于本地區(qū)的醫(yī)療保險制度及運行情況進(jìn)行詳細(xì)了解，制定切實可行的方案，保障醫(yī)療保險基金的合法使用。

　　一、醫(yī)療保險審計的意義

　　要想保障好醫(yī)療保險基金合理運行，必須要從根本入手，對于繳費不時及繳費欠缺情況要做重點審計，對于費源不充足的情況著重加強(qiáng)管理。針對基本的一樓了保險基金，不僅要管理好，更要用到實處，保障好醫(yī)療保險基金的合理使用，在如今的社保體系中，財政處于重要位置，財政部門對于社會保障的預(yù)算，對于增強(qiáng)用款單位和醫(yī)療保險辦理機(jī)構(gòu)的責(zé)任有著很大的作用，但是，我國對于社會醫(yī)療保障部門的預(yù)算是沒有編制的，所以在使用執(zhí)行中具有很大的隨意性，因此為了保證醫(yī)療基金使用的合理性，必須要加強(qiáng)相關(guān)的審計工作，保證使用的規(guī)范性，發(fā)揮好醫(yī)療保險的作用，為百姓做好服務(wù)工作，為政府做好幫手[2]。在醫(yī)療保險基金的審計中通常會出現(xiàn)如下幾個問題：第一，非法挪用保險基金；第二，并未完全納入財政賬戶統(tǒng)一管理；第三，對于醫(yī)保基金的使用撥付不及時；第四，保險基金利息的收入損失比較大；第五，醫(yī)療保險基金保障的覆蓋面過低等。針對此類問題，為保證我國醫(yī)療保險資金使用的規(guī)范性，保障財政資金的安全，嚴(yán)忌違法亂紀(jì)的情況出現(xiàn)，維護(hù)社會的整體安定，對于醫(yī)療保險基金的實用環(huán)節(jié)的審計一定要進(jìn)行強(qiáng)化管理。

　　二、醫(yī)療保險基金的重要環(huán)節(jié)

　　做好醫(yī)療保險基金征收的審計工作，要重點對醫(yī)療保險的主管部門的征收繳費比例進(jìn)行審計，在征收階段對是否按照規(guī)定的比例、參保機(jī)構(gòu)、個人繳費金額等進(jìn)行嚴(yán)格審計。針對使用環(huán)節(jié)中最主要的幾個方面，一是醫(yī)療保險基金是否按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。主要審查醫(yī)療基金是否用于基本的醫(yī)療保險支出；二是針對與醫(yī)療費用的撥付是否按時、足額撥付，在支付期間是否有拖欠等問題[3]；三是醫(yī)療保險基金在撥付過程中是否有按照規(guī)定進(jìn)行等。對于醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的審計要嚴(yán)格按照國家相關(guān)制度進(jìn)行審計，對于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理是否合規(guī)定，是否建立有效的.個人賬戶，醫(yī)療保險基金的財務(wù)核算是否合規(guī)合法。

　　三、改進(jìn)醫(yī)療保險基金審計的審計方法

　　要想對于醫(yī)療基金的審計進(jìn)行合理的改進(jìn)應(yīng)做到以下幾點：（一）結(jié)合醫(yī)療保險基金的審計和財政預(yù)算執(zhí)行審計兩種審計形式同時進(jìn)行，首先要對醫(yī)療保險的收支情況進(jìn)行專門的審計，從整體范圍對于社會保障有一定的掌握和了解，對醫(yī)療保險中投入的人力度、增減變化的預(yù)算有足夠的掌握，對于醫(yī)療基金保險在財政總支出所占比例等進(jìn)行嚴(yán)格的審計，為醫(yī)療保險基金的審計打好基礎(chǔ)。（二）在審計過程中要審計與審計調(diào)查相結(jié)合，針對涉及的單位比較多，范圍比較廣，政策行比較強(qiáng)的醫(yī)療保險基金使用的項目，不僅要用到審計，還要與調(diào)查相結(jié)合，主要進(jìn)行資金的深意，輔助進(jìn)行審計調(diào)查，亦可將順序調(diào)換，提高整體審查效果。（三）將“上審下”與“同級審”兩種審查方法相結(jié)合，通過這兩種審查方法的同時進(jìn)行，有利于提高整體的審查運行，多方面反應(yīng)審查問題，形成完整高校的審查機(jī)制[4]。（四）將宏觀審計和微觀審計結(jié)合，審查中的微觀審計，主要是為了掌握黨和政府制定的社保政策的執(zhí)行效果，重點關(guān)注資金在使用中的普遍性，反映出醫(yī)療保險基金在社會使用中的問題。（五）將現(xiàn)金的科學(xué)技術(shù)應(yīng)用到審計工作中，我國醫(yī)療保險基金的數(shù)據(jù)量龐大，要想快速提高審計的廣度和深度，可以在手工審計中加入計算機(jī)手段，運用先進(jìn)的計算機(jī)技術(shù)，可以有效地提高醫(yī)療保險基金的審計效果。

　　四、結(jié)束語

　　在我國當(dāng)前社會環(huán)境下，醫(yī)療保險基金審計工作是非常重要的，不僅關(guān)系著醫(yī)療保險基金的安全，對于加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的審計工作，更有利于規(guī)范醫(yī)療保險基金工作中的征收、管理以及使用行為，有效的避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，在當(dāng)前的醫(yī)療保險基金的審計工作的進(jìn)行中，結(jié)合現(xiàn)代化計算機(jī)技術(shù)，利用現(xiàn)代化的工具，優(yōu)化審計工作，善于轉(zhuǎn)變審計辦法，重視審計系統(tǒng)的全面建設(shè)，提高審計的工作效率，更好的完成醫(yī)療保險基金的審計工作。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險論文5

　　1司法判決分析

　　本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，

　　一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費用的侵權(quán)案件時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶嶋H損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性的事件。

　　二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權(quán)人的賠償責(zé)任。

　　三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費用。我國涉及醫(yī)療費的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費用，醫(yī)療保險具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。

　　1.1基于法律規(guī)定

　　最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費的`賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費應(yīng)以實際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　1.2基于保險原理

　　我國保險法和保險實踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領(lǐng)域的新險種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費用等的補(bǔ)償原則。

　　1.3基于司法意見

　　上海市高級人民法院《關(guān)于審理保險代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[20xx]2號）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費用、誤工費、護(hù)理費等損失。保險人僅就醫(yī)療費用損失承擔(dān)保險賠償責(zé)任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險人則只能就醫(yī)療費用行使保險代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補(bǔ)規(guī)制。

　　2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建

　　基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險點現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險中的政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。

　　2.1制度規(guī)制

　　在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。

　　一是頂層設(shè)計，醫(yī)療保險規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費用等規(guī)則。

　　二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。

　　三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識“費用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補(bǔ)償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識“費用補(bǔ)償醫(yī)療保險”字樣的，應(yīng)在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費用在性質(zhì)上屬于“費用補(bǔ)償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。

　　2.2產(chǎn)品規(guī)制

　　在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計關(guān)鍵點的產(chǎn)品規(guī)制。

　　一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計，在保險責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費用適用損失補(bǔ)償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣�基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣�基本醫(yī)療保險或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金�！�

　　二是規(guī)范責(zé)任免除設(shè)計，根據(jù)保險法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費用，如醫(yī)療費用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠�，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧?/p>

　　三是規(guī)范約定追償設(shè)計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)�，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運用。

　　2.3實務(wù)規(guī)制

　　在醫(yī)療保險中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點環(huán)節(jié)的實務(wù)操作行為。

　　一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除。對于銷售費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險情形，不得誘導(dǎo)重復(fù)購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在猶豫期內(nèi)對投保人進(jìn)行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導(dǎo)情形時，及時告知投保人行使猶豫期內(nèi)合同解除權(quán)。

　　二是規(guī)范承保核保行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對“保險責(zé)任、責(zé)任免除、保險責(zé)任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)。保險人必須特別告知投保人費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險產(chǎn)品區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區(qū)別。

　　三是規(guī)范理賠核賠行為，保險人應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關(guān)聯(lián)險種的“近因”與“責(zé)任”，結(jié)合“肇事者、受害者”的責(zé)任承擔(dān)，判斷醫(yī)療費用責(zé)任主體的依據(jù)和原則。應(yīng)當(dāng)依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關(guān)系、醫(yī)療保險與責(zé)任保險之競合、補(bǔ)償型醫(yī)療費用保險之重復(fù)投保、補(bǔ)償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強(qiáng)化行使醫(yī)療費用保險的代位追償權(quán)。

醫(yī)療保險論文6

　　一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足

　　隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認(rèn)，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。

　　二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策

　　1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

　　基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。

　　2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

　　醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的'基礎(chǔ)上進(jìn)行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進(jìn)而將醫(yī)保信息合理的利用。

　　3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴(kuò)大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

　　醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認(rèn)的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。

　　三、結(jié)論

　　計算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進(jìn)，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。

醫(yī)療保險論文7

　　摘要：醫(yī)療保險日漸成為醫(yī)療服務(wù)市場的主要“購買者”，其對于醫(yī)療服務(wù)具有一定的制衡性和監(jiān)管性，尤其對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，其相比較個體購買來說，更加能夠保障醫(yī)療服務(wù)的有效進(jìn)行�；�于此，本文就醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管進(jìn)行分析與研究，希望可以為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供借鑒。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療服務(wù)；制衡與監(jiān)管

　　一、醫(yī)療保險建立背景

　　醫(yī)療服務(wù)市場由于具有一定的不確定性、信息不對應(yīng)性、政府干預(yù)性等特征，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)市場止步不前，為了突破這些天然缺陷的限制和制約，很多國家在醫(yī)療服務(wù)市場中引入了醫(yī)療保險來作為第三方購買者，以此予以保障。我國在1998年之前，一直都在實行的是以公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療為主的醫(yī)療保險模式。伴隨著經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險模式也發(fā)生了很大的變化，由原來的國家公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療慢慢轉(zhuǎn)換為了由個人、企業(yè)以及國家共同承擔(dān)的醫(yī)療保險模式。1998年，我國建立起城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，用來此制度保障城鎮(zhèn)就業(yè)人員；20xx年，我國建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，用此制度來覆蓋廣大農(nóng)村居民；在20xx年建立城鎮(zhèn)居民基本保險制度，從而保障城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療。除此之外我國還有醫(yī)療救助的相關(guān)制度，中國通過這些制度使得全國絕大多數(shù)人民都得到了醫(yī)療保障。

　　二、醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管

　　1.醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

　　國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式與醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮有著直接的聯(lián)系。從全世界的大范圍來看，根據(jù)政府和醫(yī)療市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在著意義以及表現(xiàn)形式，各國醫(yī)療模式主要分為：以英國為代表的壟斷整合型、以美國為代表的'市場主導(dǎo)型、以德國為代表的社會保險型、以新加坡為代表的公司互補(bǔ)均衡型等。各種醫(yī)療模式都有各自的優(yōu)勢，同時也有各自的缺點。德國作為典型的社會保險型國家，通過長時間的實踐與完善，德國的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到專業(yè)化以及競爭化的境界，為我國醫(yī)療保險做出了表彰，我們可以參照德國，并根據(jù)我國國情制定出符合我國國情的社會保險制度。更好地理清費用支付方與服務(wù)提供方之間的關(guān)系，加強(qiáng)兩者之間的制衡，從而達(dá)到控制費用以及對質(zhì)量保證的目標(biāo)，在國際醫(yī)療體制中心位于至關(guān)重要的位置。醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)以及監(jiān)管需要貫徹于兩者交互的過程當(dāng)中，一個好的內(nèi)部制衡機(jī)構(gòu)，往往可以達(dá)到激勵、約束以及協(xié)調(diào)功能的效果。具備了這些功能，可以在很大程度上完美的發(fā)揮醫(yī)療保險上內(nèi)部醫(yī)療制衡與監(jiān)管作用與功能，除此之外，還應(yīng)要建設(shè)事前的談判、事中的支付方式、以及事后的機(jī)制評價與反饋體制，可以有效的制衡雙方之間的平衡利益關(guān)系，從而實現(xiàn)有效控制醫(yī)療支付費用與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最終目標(biāo)。

　　2.談判機(jī)制的構(gòu)建

　　談判機(jī)制的構(gòu)建在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)提供方建立體制的過程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的醫(yī)療改革過程中應(yīng)建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦處談判機(jī)制，搭建一個平臺，用來申請醫(yī)療保險方與保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商以及討價還價的平臺，此平臺增加了申請醫(yī)療保險方的發(fā)言權(quán)優(yōu)勢。此外，提高醫(yī)療經(jīng)辦能力，為申請醫(yī)療保險人員提供了人力幫助，醫(yī)保信息優(yōu)勢，幫助申請醫(yī)療保險人員獲得更多的知情信息�？梢詮囊韵路矫娌扇〈胧�。部門權(quán)力的相互制約。目前我國的醫(yī)療保險管理體制，一方面需要通過多部門相互管制的方式來進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療保險管理與醫(yī)療服務(wù)管理等部門各司其職，相互制約，形成良性運作機(jī)制。另一方面還需要構(gòu)建完善的談判機(jī)制，建立完善的談判機(jī)制，其前提條件是申請醫(yī)療保險方與醫(yī)療保險出資方都是獨立的市場法人主體，這就需要堅持我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做到政府引導(dǎo)，全面推進(jìn)醫(yī)療體制的談判建設(shè)進(jìn)程。

　　3.支付機(jī)制的改革

　　社會醫(yī)療保險費用的支付方式，顧名思義指的就是社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為申請社會醫(yī)療保險人員在接受醫(yī)療服務(wù)過程中所花費的醫(yī)療費用，以及對提供醫(yī)療服務(wù)所花費的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償一種支付方式。目前在國際通行的主要支付方式分別是:按人頭付費，按照病類型付費，以及服務(wù)單元付費等。社會醫(yī)療保險支付方式的改革是在談判以及科學(xué)測定的基礎(chǔ)之上進(jìn)行的，通過經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)功能，可以促進(jìn)醫(yī)院向加強(qiáng)內(nèi)部制約，管理并且合理分配資源的方向改革。在實際運用的過程中，每一類的社會醫(yī)療支付方式都有各自的優(yōu)勢與缺點，一定要根據(jù)實際情況，綜合使用，才可以實現(xiàn)其支付方式的最大作用。我國應(yīng)采取預(yù)支付以及向企業(yè)購買、打包付費的機(jī)制，運用這兩個機(jī)制也需要不同的支撐條件，適用于不同的社會醫(yī)療人群�？傊�，當(dāng)前的支付機(jī)制改革的方向主要是支付方式之間的科學(xué)合理組合，從而有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為申請醫(yī)療保險人員提供高效益的醫(yī)療服務(wù)。

　　4.評價機(jī)制的建立

　　評價機(jī)制的建立可以從以下兩個方面進(jìn)行著手。第一，建立考核評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)。寫內(nèi)容主要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、以及社會保險申請人滿意程度得評價等方面。第二，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險信用等級制度。其主要目的是采用長期激勵制約機(jī)制讓醫(yī)院獲得是我管理的空間，從而促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)院之間的良好競爭關(guān)系，并保障了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險信用制度考核標(biāo)準(zhǔn)為:為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分不同等級進(jìn)行分門別類管理，并對談判協(xié)議等情況進(jìn)行考核與評估。

　　三、結(jié)語

　　我國醫(yī)療改革過程中尤其需要重視醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系，通過醫(yī)療保險所具有的醫(yī)療服務(wù)與監(jiān)管職能達(dá)到全民醫(yī)保的進(jìn)一步推進(jìn)，進(jìn)而實現(xiàn)國家的戰(zhàn)略需求，讓醫(yī)療服務(wù)真正惠及于民，讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷攀升。

　　參考文獻(xiàn)：

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醫(yī)療保險論文8

　　一直以來，醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用�！笆�二五”規(guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國家戰(zhàn)略層面對我國醫(yī)療保險保障工作提出了新的要求和目標(biāo)。從我國目前醫(yī)院醫(yī)保基金使用和管理過程來看，存在嚴(yán)重的超控問題，造成大量的醫(yī)保基金流失和浪費，影響了整個醫(yī)療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫(yī)療保險基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度，有利于加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的科學(xué)管理、保障醫(yī)療保險體系的正常運行，對提高我國醫(yī)療保險風(fēng)險控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實意義。

　　1.我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題分析

　　總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

　�。�1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對內(nèi)部控制管理認(rèn)識不足

　　良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)保基金內(nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內(nèi)部管理和控制認(rèn)知程度的不足也會影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

　�。�2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險評估體系和健全有效的控制活動，內(nèi)部控制制度不完善

　　在進(jìn)行醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學(xué)有效的風(fēng)險評估體系是制定風(fēng)險防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動則是進(jìn)行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機(jī)制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

　�。�3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

　　信息在內(nèi)部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機(jī)制能夠有效的提高醫(yī)保基金內(nèi)部控制效率。目前國內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內(nèi)部控制的`監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)尚不能完全獨立的開展內(nèi)控實施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評價要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

　　2.完善我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理提升對策分析

　　針對當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強(qiáng)我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點從以下幾個方面進(jìn)行：

　�。�1）建立科學(xué)的醫(yī)�；�金內(nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)�；�金問責(zé)制

　　科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)�；�金管理委員會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實行醫(yī)�；�金內(nèi)部統(tǒng)一管控，對醫(yī)�；�金管理和控制中的問題，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)�；�金控制決策的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)�；�金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實各項合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責(zé)制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)�；�金的內(nèi)部控制上實現(xiàn)規(guī)范化，使各項合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

　�。�2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)�；�金

　　信息管理知識型醫(yī)�；�金信息管理系統(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細(xì)膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)�；�金的控制運行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)�；�金內(nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

　　（3）不斷強(qiáng)化系統(tǒng)風(fēng)險評估意識，完善風(fēng)險評估體系

　　綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點，并據(jù)此制定有效的風(fēng)險防范措施。在風(fēng)險評估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過程中的風(fēng)險。

　　（4）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

　　建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制進(jìn)行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)�；�金內(nèi)部控制效益的重要保障，具體可通過設(shè)置內(nèi)審部門，對管理業(yè)務(wù)中的重點領(lǐng)域進(jìn)行內(nèi)部審計，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內(nèi)部控制工作的獨立性和權(quán)威性。

醫(yī)療保險論文9

　　摘要：經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)社會保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，重點研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在我國城鎮(zhèn)社會保障體系中的作用，提出了三個建議。

　　一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處

　　(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀

　　建國以來，我國在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面，國民所負(fù)擔(dān)的壓力依然很大。例如，在全國衛(wèi)生總費用的測算數(shù)據(jù)中，全國衛(wèi)生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比例也一直居高不下

　　。

　　國民的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)之重顯而易見。由于我國政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構(gòu)成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構(gòu)成比例是可行的。

　　(二)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的缺陷

　　1.在醫(yī)療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫(yī)療保險制度設(shè)計的基本原則。其一，醫(yī)療保險所依據(jù)的基本原則是社會共濟(jì)，個人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險的互濟(jì)功能。其二，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫(yī)療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設(shè)計中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質(zhì)上是要求個人自己來解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設(shè)計，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

　　2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設(shè)計會導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的.醫(yī)療風(fēng)險難以化解，從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。

　　3.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度設(shè)計及相關(guān)配套措施沒有解決對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務(wù)費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關(guān)保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規(guī)定，實施對患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。

　　4.現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

　　上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度自身的可持續(xù)性和實際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。

　　二、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

　　(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀

　　宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。

　　商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機(jī)制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負(fù)盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內(nèi)在約束和嚴(yán)格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強(qiáng)的抵御風(fēng)險能力。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)醫(yī)療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補(bǔ)充醫(yī)療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決�！笨梢�，基本醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險留下了發(fā)展的空間。

　　隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越大。據(jù)調(diào)查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產(chǎn)品之一。據(jù)20xx年保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，20xx年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統(tǒng)計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業(yè)醫(yī)療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險的市場發(fā)展?jié)摿χ�大、需求之�?。

　　(二)商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題

　　雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。

　　1.商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴(kuò)張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)利強(qiáng)制推行補(bǔ)充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心。

　　2.醫(yī)療費用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營效益的利益驅(qū)動和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長了醫(yī)療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負(fù)擔(dān)。二是保險公司對醫(yī)療費用無法進(jìn)行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風(fēng)險在所難免。三是投保人的風(fēng)險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴(kuò)大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險公司已不堪重負(fù)。[4]

　　3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。

　　因此，保險業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

　　三、完善商業(yè)醫(yī)療保險的對策及建議

　　(一)基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合

　　建立基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進(jìn)行對于醫(yī)療保險充分發(fā)揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。

　　近幾年來，我國城鎮(zhèn)社會保障體系中醫(yī)療保險的情況呈現(xiàn)出一個良好的發(fā)展趨勢。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施與進(jìn)行，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系得到了較好的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面逐年擴(kuò)大，參保人數(shù)逐年增加，每年年底全國基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余呈逐年上升的趨勢。20xx年的參保人數(shù)較之20xx年的參保人數(shù)增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發(fā)展提供了堅實的基礎(chǔ)。

　　(二)開發(fā)低保費高保障的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品

　　為彌補(bǔ)社會醫(yī)療保險不負(fù)擔(dān)支付限額以上的大額醫(yī)療費用，一些城市醫(yī)保部門委托保險公司建立了大額醫(yī)療費用互助基金，由保險公司承擔(dān)支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫(yī)療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種是有經(jīng)驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]

　　對大量已參加社會醫(yī)療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復(fù)投保一般商業(yè)醫(yī)療保險而帶來經(jīng)濟(jì)上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補(bǔ)了社會醫(yī)療保險不負(fù)擔(dān)支付限額以上的醫(yī)療費用空擋，使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)社會保障體系中作用的一個有效的途徑。

　　(三)將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充

　　社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補(bǔ)充，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、缺一不可。

　　我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔(dān)個人大部分的醫(yī)療費用。目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達(dá)773.7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風(fēng)險。

　　對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。

　　基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)醫(yī)療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當(dāng)前建立基本醫(yī)療保險制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求，促進(jìn)醫(yī)療保險市場和商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險市場，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的方向應(yīng)是：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。

　　目前我國商業(yè)醫(yī)療保險蘊涵著巨大的商機(jī)，我國保險業(yè)如果適時加強(qiáng)醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動作用，并最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫(yī)療保障體系。

醫(yī)療保險論文10

　　【摘要】醫(yī)療保險支付是保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)供方訂立合同，購買醫(yī)療服務(wù)的過程。保險機(jī)構(gòu)希望通過合同對供方行為進(jìn)行激勵從而控制醫(yī)療成本。以合約理論為分析工具，對現(xiàn)行醫(yī)療保險支付方式進(jìn)行分析，并對后付制和預(yù)付制兩種支付機(jī)制的效果進(jìn)行比較。提出，為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時達(dá)到費用控制的目的，單一的支付方式未必能取得良好的效果，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)綜合利用兩種支付機(jī)制的優(yōu)勢，達(dá)到對醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督的目的。

　　【關(guān)鍵詞】合約理論;支付制度;費用控制 大學(xué)生畢業(yè)論文寫作如何應(yīng)用概念圖

　　1合約理論及支付制度概述

　　1.1合約理論

　　合約是意愿交換產(chǎn)權(quán)主體所達(dá)成的合意，一方出讓財產(chǎn)的全部或部分產(chǎn)權(quán)，另一方按常規(guī)支付一定數(shù)量的貨幣[1]。通常情況下，締約方會以節(jié)約交易費用為目標(biāo)[2]。因此，出現(xiàn)了不同合約的選擇。

　　1.2醫(yī)療費用支付的表現(xiàn)形式

　　醫(yī)療保險支付制度實質(zhì)上是醫(yī)療服務(wù)的定價過程，是服務(wù)提供者與支付者訂立的醫(yī)療服務(wù)買賣合同[3]。常見支付方式如:按服務(wù)項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預(yù)算。其中，總額預(yù)算制是將醫(yī)療服務(wù)的特質(zhì)即“委托量”作為量度單元[2]。項目、病種、人都是醫(yī)療服務(wù)的簡單特質(zhì)，對不同度量單元定價產(chǎn)生的成本就是量度費用。

　　醫(yī)療服務(wù)中還存在難以厘定的特

　　質(zhì)，由于這些特質(zhì)被排除在量度范圍之外，因此要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就需要對這些特質(zhì)進(jìn)行額外監(jiān)督，進(jìn)而產(chǎn)生監(jiān)督費用。量度費用和監(jiān)督費用共同構(gòu)成了合約中的交易費用。醫(yī)療支付同樣是在交易過程中發(fā)生的，因此降低交易費用會出現(xiàn)不同的支付制度。本科畢業(yè)論文格式的規(guī)范編排

　　2后付制合約分析

　　后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協(xié)定)發(fā)生在醫(yī)療行為之后。典型的后付制是按服務(wù)項目付費(圖1)。即保險機(jī)構(gòu)以供圖1后付制下的合約時序[3]方實際提供的醫(yī)療服務(wù)為依據(jù)，對治療疾病所發(fā)生的每項醫(yī)療服務(wù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。這種結(jié)算方式是最傳統(tǒng)、應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療保險支付方式。從風(fēng)險角度看，后付制的財務(wù)風(fēng)險在醫(yī)療服務(wù)支付方，因此，后付制不利于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)供方的成本-效率激勵。

　　2.1后付制度量費用和監(jiān)督費用

　　由于后付制是對實際發(fā)生的治療項目進(jìn)行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進(jìn)行邊際產(chǎn)出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規(guī)定提供相應(yīng)服務(wù)的監(jiān)督就產(chǎn)生了監(jiān)督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過程中邊際產(chǎn)出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫(yī)療服務(wù)供方利用信息優(yōu)勢謊報治療量或誘導(dǎo)需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實的邊際產(chǎn)出核定量度費用及合約監(jiān)督費用將非常高昂。

　　2.2后付制費用控制效果

　　從費用控制角度來看，后付制導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫(yī)生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫(yī)生則期望獲得最大收益以及醫(yī)生職業(yè)本質(zhì)的屬性—醫(yī)德或利他行為(可以將其解釋為醫(yī)生作為患者的代理人對患者的關(guān)切程度)。由于雙方目標(biāo)函數(shù)存在差異，醫(yī)生是治療信息的占有方，如果醫(yī)生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務(wù)。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫(yī)生的選擇都未必滿足成本-效益原則[4]。信息不對稱導(dǎo)致患者對醫(yī)生行為的監(jiān)督需要高昂的成本，因此這種監(jiān)督行為在醫(yī)療市場通常是缺失的，由此產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求，難以達(dá)到有效控制醫(yī)療費用的目的。

　　3預(yù)付制合約分析

　　相對于后付制，預(yù)付制是保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方在治療行為發(fā)生之前預(yù)先設(shè)定支付費率，并訂立契約。醫(yī)療服務(wù)供方根據(jù)契約規(guī)定在一定時間內(nèi)(通常為1年或1個季度)向與保險機(jī)構(gòu)簽約的患者提供事先協(xié)定的醫(yī)療服務(wù)項目(圖2)。

　　圖2預(yù)付制下的合約時序

　　[3]3.1預(yù)付制的本質(zhì)及作用

　　由于預(yù)付制是在疾病發(fā)生之前就已協(xié)定了支付費率，從風(fēng)險角度看，預(yù)付制的財務(wù)風(fēng)險在醫(yī)療服務(wù)的供方。因此，預(yù)付制的本質(zhì)是供方成本分?jǐn)偂Ｔ陬A(yù)付制下，最優(yōu)的支付費率為1，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)供方所發(fā)生的所有成本。但在現(xiàn)實中這個比例通常小于1，即醫(yī)療服務(wù)供給量比其獲得最優(yōu)補(bǔ)償率要少。如果某種預(yù)付制確定了對醫(yī)療服務(wù)供方的補(bǔ)償比率，則實際上確定了醫(yī)療服務(wù)供方對醫(yī)療服務(wù)的供給量。由于預(yù)付制的支付率小于1，當(dāng)供方的治療成本超過保險機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償限度時，超額部分需要供方自行承擔(dān)，因此預(yù)付制有助于降低供方誘導(dǎo)需求的動機(jī)，從而降低保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督成本[5]。但預(yù)付制可能帶來的潛在風(fēng)險是供方強(qiáng)烈的降低成本的動機(jī)會以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價，而在一定程度上導(dǎo)致患者福利的損失。

　　3.2預(yù)付制度量費用和監(jiān)督費用

　　在預(yù)付制中根據(jù)計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數(shù)為單位的按人頭付費;三是以單個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產(chǎn)出，但按病種付費中疾病種類的劃分要比按服務(wù)項目付費下的種類多。疾病分類診斷系統(tǒng)ICD-10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務(wù)項目付費。在監(jiān)督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環(huán)節(jié)，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監(jiān)督方法也是按病種付費的難點。按人頭付費通常出現(xiàn)在覆蓋基礎(chǔ)醫(yī)療項目的社區(qū)。由于人頭付費需要涵蓋本社區(qū)所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機(jī)構(gòu)難以獲得真實、準(zhǔn)確的信息。

　　此外由于患者個體生活習(xí)性的差異，導(dǎo)致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來看，預(yù)付制的交易成本要高于后付制。論文選題意義

　　3.3預(yù)付制費用控制效果

　　費用控制方面，從各國實施狀況看，預(yù)付制確實對醫(yī)療費用的'控制起到了積極的作用。其中總額預(yù)算制是對住院治療費用控制最強(qiáng)的支付方式。按病種付費要求對治療進(jìn)行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求，能夠彌補(bǔ)患者無法對醫(yī)生進(jìn)行行為監(jiān)督的缺陷。按人頭付費通常用于社區(qū)或門診，這些部門主要提供常見病和多發(fā)病的治療。

　　如果能夠通過加強(qiáng)預(yù)防，降低就診率，則會比后付制-按服務(wù)項目付費更利于費用節(jié)約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區(qū)和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實證明。

　　4不同支付方式的選擇

　　綜上所述，我們可以得出預(yù)付制的交易成本要高于后付制。畢業(yè)論文如何選題,但為什么現(xiàn)實中保險機(jī)構(gòu)仍然愿意將預(yù)付制納入到合同中呢?這是因為，支付機(jī)制的設(shè)計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫(yī)療服務(wù)供方的行為激勵。由于醫(yī)療服務(wù)供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫(yī)療費用為目的，會對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負(fù)面激勵。除此之外，不同疾病治療特點、醫(yī)療資源地域分布、患者的異質(zhì)性等因素都是設(shè)計支付機(jī)制時需要考慮的因素。

　　現(xiàn)行的各種支付方式?jīng)]有一種

　　可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術(shù)問題。從各國支付政策的實施手段和效果來看，完全后付制和預(yù)付制的情形并不多見，通常都采取混合互補(bǔ)方式。原因在于后付制雖然費用節(jié)約效果不如預(yù)付制，但其交易費用相對較低，并且對醫(yī)療服務(wù)供方具有正向激勵作用，供方不用承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，供方所提供的醫(yī)療服務(wù)都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相對的，預(yù)付制在醫(yī)療費用節(jié)約方面所取得的效果優(yōu)于后付制，但預(yù)付制的激勵方式是讓供方承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險。供方為了降低這種風(fēng)險而有意識的控制醫(yī)療成本，因此會以犧牲部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫(yī)療服務(wù)支付方(規(guī)制者或保險機(jī)構(gòu))為了達(dá)到既要保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者福利，又要控制醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源得到合理利用的目的，就需根據(jù)不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機(jī)制的優(yōu)勢進(jìn)行支付設(shè)計。

　　后付制導(dǎo)致的供方誘導(dǎo)需求不

　　可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質(zhì)量提供了保證。

　　預(yù)付制中按病種付費的量度費用和監(jiān)督費用在我國現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下只能試用于某些治療程序穩(wěn)定的疾病，而按人頭付費雖然在發(fā)達(dá)國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區(qū)別在于社區(qū)門診就醫(yī)的自由度更高。社區(qū)醫(yī)生沒有同本社區(qū)的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠(yuǎn)地區(qū)的就診率低等都對這種支付方式的實施造成了影響。因此，根據(jù)現(xiàn)實情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫(yī)療資源的節(jié)約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機(jī)制彌補(bǔ)單一支付方式可能更加符合現(xiàn)實需要。

　　5小結(jié)

　　在醫(yī)療市場中，醫(yī)療保險作為第三方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)供方的行為，通過改進(jìn)雙邊治理關(guān)系削減信息不對稱所造成的道德風(fēng)險，以達(dá)到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過合約訂立支付方式對供方行為產(chǎn)生激勵。按服務(wù)項目付費是我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但對于衛(wèi)生費用的控制卻起到了相反的作用;

　　為了彌補(bǔ)這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預(yù)付制相結(jié)合)方式轉(zhuǎn)變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調(diào)節(jié)了衛(wèi)生費用。在醫(yī)療衛(wèi)生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫(yī)療服務(wù)供方承擔(dān)更多的風(fēng)險。因此，根據(jù)疾病治療需求和醫(yī)療資源的分布，第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以借鑒國際經(jīng)驗，根據(jù)疾病治療的特點設(shè)計混合支付機(jī)制。如門診和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的支付方式以預(yù)付制為主，因為這些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機(jī)制的主要目的是有效的控制醫(yī)療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現(xiàn)幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫(yī)師提供有效的治療手段，達(dá)到治愈疾病的目的。

醫(yī)療保險論文11

　　1883年，德國通過了《工人法定醫(yī)療保險法》，成為世界上最早實行社會醫(yī)療保險制度的國家。德國的社會醫(yī)療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照行業(yè)、職業(yè)、地區(qū)分為七大類，共二百五十余家醫(yī)療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協(xié)調(diào)合作、效率較低等問題。

　　1992年，德國頒布了《醫(yī)療保險結(jié)構(gòu)改革法》，開始對醫(yī)療保險體制進(jìn)行大規(guī)模重組。1996年通過了《法定醫(yī)療保險重構(gòu)法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，建立了全國性的醫(yī)療衛(wèi)生基金并引入風(fēng)險平衡機(jī)制。德國的市場競爭一體化路徑主要內(nèi)容包括：

　�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機(jī)構(gòu)，通過競爭促進(jìn)疾病基金的經(jīng)營效率，并間接影響醫(yī)療服務(wù)市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數(shù)逐年增加，年平均轉(zhuǎn)換率已達(dá)到了5%2。

　�。�2）建立醫(yī)保基金的退出機(jī)制，允許所有的保險機(jī)構(gòu)（包括跨類）自由合并3。由于市場競爭的增強(qiáng)，導(dǎo)致大量規(guī)模較小的手工業(yè)疾病基金、地方性疾病基金和企業(yè)基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預(yù)計20xx年將剩下不到五十家”4。

　�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境，一方面，建立了全國性醫(yī)療衛(wèi)生基金，取消了法定醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)自我收繳管理醫(yī)療保險費的財政主權(quán)5，由醫(yī)療衛(wèi)生基金通過轉(zhuǎn)移支付的方式對保費進(jìn)行配置；另一方面，建立了“財政風(fēng)險平衡機(jī)制”，對不同基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)節(jié)。從實際效果來看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實現(xiàn)了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風(fēng)險。但問題在于，由于競爭所導(dǎo)致的風(fēng)險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%2。從長遠(yuǎn)來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。

　　以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫(yī)療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫(yī)療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構(gòu)成�！罢�府掌管的健康保險由社會保險廳負(fù)責(zé)運營，組合健康保險由單一企業(yè)或同類復(fù)數(shù)企業(yè)主組織的健保組合負(fù)責(zé)運營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負(fù)責(zé)運營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運營的醫(yī)療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務(wù)風(fēng)險增加、多頭管理、制度不公平等嚴(yán)重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現(xiàn)一體化，具體改革內(nèi)容包括：

　�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發(fā)生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫(yī)療給付待遇進(jìn)行了重大修改7。

　�。�2）對都道府縣的保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內(nèi)通過合并與改組以建立跨行業(yè)、跨企業(yè)的地區(qū)性組合健康保險機(jī)構(gòu)。市町村國家健康保險在地區(qū)內(nèi)進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展，以實現(xiàn)資源共享，發(fā)揮整體管理和運營優(yōu)勢8。

　　（3）建立保險財政調(diào)劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調(diào)劑制度，從各市町村提取相當(dāng)于醫(yī)療費發(fā)生額10%的資金建立調(diào)劑基金，平衡地區(qū)間的財務(wù)負(fù)擔(dān)9。從實際效果來看，日本的醫(yī)療保險一體化改革，雖歷經(jīng)半個多世紀(jì)，但效果不是十分明顯7。

　　我國醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一體化一直采用的是行政干預(yù)路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫(yī)保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規(guī)、規(guī)章、政策性文件，合并新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。

　　這樣做雖然提高了基金的集中度，增強(qiáng)了基金的穩(wěn)定性，但集中在兩個、甚至一個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)市場和法定醫(yī)療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉(zhuǎn)嫁等方式維護(hù)自身利益以實現(xiàn)巨額基金結(jié)余，進(jìn)而將費用控制難題交給患者，或者控制醫(yī)療服務(wù)價格，最終影響醫(yī)療水平的提升。而一旦出現(xiàn)虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。

　　另外，從給付行政的發(fā)展方向看“，相對于傳統(tǒng)上國家、權(quán)力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業(yè)體發(fā)展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務(wù)上，采取與私人協(xié)力之模式而呈現(xiàn)多樣化”10。

　　因此，筆者認(rèn)為，引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制，允許參保人自由選擇醫(yī)保基金組織，建立多元自治的經(jīng)辦體制，應(yīng)作為我國醫(yī)療保險一體化路徑的選擇之一。

　　突出強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

　　我國《社會保險法》在第84條規(guī)定，對用人單位要求強(qiáng)制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規(guī)就業(yè)人群是否強(qiáng)制參保并未涉及。從政策上看，非正規(guī)就業(yè)的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的.實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風(fēng)險大的居民則踴躍參加，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。

　　從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩(wěn)步上升，但并沒有可持續(xù)發(fā)展的制度保障，強(qiáng)制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。

　　在社會保險業(yè)的發(fā)展歷程中，最早的“俾斯麥?zhǔn)健鄙鐣�醫(yī)療保險制度以“團(tuán)體性”為特征，僅以職業(yè)團(tuán)體的在職員工作為強(qiáng)制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫(yī)保制度的漏網(wǎng)之魚。因此，保障遺漏在醫(yī)保體系之外的未加保人群就成為醫(yī)保制度一體化過程中的主要目標(biāo)，而實現(xiàn)這一目標(biāo)的方式則是由政府通過補(bǔ)貼強(qiáng)制保障全民參加醫(yī)療保險，使醫(yī)療保險制度的社會適當(dāng)性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉(zhuǎn)向強(qiáng)烈的福利傾向。“一方面在避免保險產(chǎn)生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現(xiàn)象，一方面借此達(dá)到風(fēng)險分?jǐn)傄约八�得重分配的理想�?1。

　　如德國在20xx年之前，法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險都沒有向因失業(yè)、離婚等原因喪失醫(yī)療保險的人群提供保障的義務(wù)，因而無醫(yī)療保障人群數(shù)量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫(yī)療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫(yī)療保險強(qiáng)化競爭法案》，強(qiáng)制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領(lǐng)域工作人員必須參加法定醫(yī)療保險12。

　　20xx年，德國歷史上第一次實現(xiàn)了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強(qiáng)制保險，至1961年4月，實現(xiàn)了國民皆保險的目標(biāo)。韓國在20xx年7月開始實施強(qiáng)制性的全民健康保險。而荷蘭則根據(jù)新修訂的《醫(yī)療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現(xiàn)役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫(yī)療保險。對于推行商業(yè)醫(yī)療保險型醫(yī)療保障模式的美國，根據(jù)20xx年《患者保護(hù)與平價醫(yī)療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業(yè)必須向員工提供醫(yī)保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯(lián)邦最高法院對全國獨立企業(yè)聯(lián)盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結(jié)果作出判決，明確了強(qiáng)制參加醫(yī)保是合憲的。

　　綜上可見，強(qiáng)制參保是醫(yī)療保險制度發(fā)展的大勢所趨。從社會保險法的學(xué)理來看，強(qiáng)制參保的依據(jù)在于社會適當(dāng)性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉(zhuǎn)移支付來平衡此項負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為，由于我國非正規(guī)就業(yè)人群、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠(yuǎn)勝過城鎮(zhèn)職工，亦有廣大中西部地區(qū)農(nóng)村居民無力負(fù)擔(dān)保費的，因此，在沒有準(zhǔn)確收入界定下補(bǔ)貼抑或強(qiáng)制勢必兩難，所以，問題解決的關(guān)鍵在于收入的合理界定。

　　而在現(xiàn)行團(tuán)體性醫(yī)保向全民性醫(yī)保過渡階段、收入界定機(jī)制不完善情況下，為避免強(qiáng)制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強(qiáng)制參保，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。

　　整合部門資源，明確主管醫(yī)保事業(yè)的責(zé)任主體

　　在我國，根據(jù)國務(wù)院的“三定”方案，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉(xiāng)醫(yī)保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼的不良后果。

　　據(jù)20xx年審計署的《新農(nóng)合醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬人在三項居民醫(yī)保間重復(fù)參保，財政多補(bǔ)貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛(wèi)生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險主管機(jī)構(gòu)。

　　然而，衛(wèi)生部門和人社部門在醫(yī)保管理方面各有優(yōu)勢，人社部門管理的優(yōu)勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經(jīng)驗，衛(wèi)生部門的優(yōu)勢在于長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握著醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識，便于有效控制醫(yī)療費用和服務(wù)質(zhì)量。由哪個部門主管更有利于醫(yī)保的發(fā)展，理論上仍是各執(zhí)一詞，爭執(zhí)不下。

　　從國外醫(yī)療保險一體化改革的進(jìn)程來看，衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔(dān)負(fù)醫(yī)療保障、國民健康等職責(zé)；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛(wèi)生部合并，組建成新的衛(wèi)生和社會保障部；意大利則在20xx年將衛(wèi)生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛(wèi)生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計，在人類發(fā)展指數(shù)較高并建立了法定醫(yī)療保障制度的55個國家或地區(qū)中，有37個國家或地區(qū)（占67.3%）是將醫(yī)療保障（或加上工傷保險等）與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由一個部門統(tǒng)籌管理的。

　　此外，經(jīng)合組織中83.3%的成員國，以及7國集團(tuán)的全部成員國，也都是實行醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛(wèi)生行政管理職能和社會保障管理職能出現(xiàn)整合的趨勢，結(jié)合我國現(xiàn)行“大部制”改革，建議合并衛(wèi)生部門與人社部門，建立衛(wèi)生與社會保障部，以明確公民健康權(quán)的責(zé)任主體，協(xié)調(diào)醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)政策，同時將管理成本內(nèi)部化，避免部門之間的推諉與扯皮。

　　綜上所述，隨著社會醫(yī)療保險制度從“團(tuán)體性”走向“全民性”，醫(yī)保制度的一體化成為各國的共同目標(biāo)，在這一轉(zhuǎn)型的歷史進(jìn)程中，原有的保險機(jī)制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和主管機(jī)構(gòu)制度建設(shè)帶來深刻變化。結(jié)合我國醫(yī)改的實際情況，應(yīng)引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化發(fā)展的步伐。

醫(yī)療保險論文12

　　摘要：我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)的發(fā)展呈現(xiàn)一個新的發(fā)展趨勢，國家為了將各大企業(yè)與個人承擔(dān)的相應(yīng)義務(wù)減輕，20xx年全國各個地區(qū)也逐漸適當(dāng)將醫(yī)療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫(yī)療保險和生育保險。在繳費進(jìn)一步減少的同時，各大企業(yè)需要提升醫(yī)療保險等資金的利用率，進(jìn)而提高醫(yī)療保險機(jī)制的可行性、可持續(xù)發(fā)展性。本文將醫(yī)療保險方面的資金做了分類總結(jié)，找出一些醫(yī)療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應(yīng)的使我國醫(yī)療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；使用效率；研究

　　我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理體制的進(jìn)一步提高與發(fā)展，使得我國的醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現(xiàn)階段人們對醫(yī)療保險的需求，所以，務(wù)必對醫(yī)療保險資金的利用進(jìn)行合理的監(jiān)督管理，以保證醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定發(fā)展。由此可以看出，醫(yī)療保險基金的相關(guān)監(jiān)督管理部門必須遵循國家相關(guān)的法律法規(guī)，并找出監(jiān)督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實際情況的監(jiān)督管理系統(tǒng)，適時增強(qiáng)監(jiān)督管理意識，使監(jiān)督管理發(fā)揮其最大的效能，使醫(yī)療保險資金的支出超出預(yù)期限額的風(fēng)險相應(yīng)降低。

　　一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險基金在監(jiān)督管理方面存在的不足

　　（1）醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關(guān)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有一個目標(biāo)，那就是“以收定支，略有結(jié)余”，以它為目標(biāo)進(jìn)行管理監(jiān)督，同時，對相應(yīng)的醫(yī)院實施預(yù)算定額方式的管理體制，盡管有相當(dāng)一些醫(yī)院可以達(dá)到“以收定支，略有結(jié)余”的發(fā)展目標(biāo)，但有些醫(yī)院比較擔(dān)心自己本院的收入不穩(wěn)定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫(yī)院看病時，將病情嚴(yán)重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當(dāng)建議病人住院觀察，在給予患者相應(yīng)的藥物時，盡可能增加自己的定額費用，相關(guān)醫(yī)院總是運用此類方式會導(dǎo)致醫(yī)療保險資金更多的支出，也會降低醫(yī)療保險資金的利用率。

　　（2）醫(yī)療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規(guī)的情況。醫(yī)療保險的資金需要進(jìn)行一些類似于征收、繳納以及管理的相關(guān)過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應(yīng)環(huán)節(jié)，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經(jīng)濟(jì)、金融以及醫(yī)療方面的，假設(shè)這些相關(guān)部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸?shù)妮^慢，都會使整個過程的速度降低，這就導(dǎo)致醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理更加難，這些不足基本體現(xiàn)在醫(yī)療保險資金的募集過程中，此過程較為復(fù)雜，任務(wù)難度也是很大的，這就需要相關(guān)部門對醫(yī)療保險資金的募集工作人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)，這就可能導(dǎo)致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應(yīng)增加。

　�。�3）出現(xiàn)了一些不必的醫(yī)療保險資金的浪費。有時服務(wù)于投保人員為投保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等工作人員，會經(jīng)不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導(dǎo)致一些不必要的醫(yī)療保險資金浪費，這些醫(yī)療服務(wù)工作人員想要得到較多的經(jīng)濟(jì)收益，就會使其不管病情嚴(yán)重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫(yī)療設(shè)備而不是用價格相對便宜的醫(yī)療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導(dǎo)致這些醫(yī)療服務(wù)工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫(yī)療服務(wù)人員的主要醫(yī)療方法，甚至有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導(dǎo)其工作人員對投保人員進(jìn)行一些完全不必的藥物與器械檢查。

　�。�4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息建設(shè)方面較不嚴(yán)謹(jǐn)，使得資金在運營過程中收益很少。我國現(xiàn)階段還沒有研發(fā)出適合我國國情的一套完整的醫(yī)療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的地區(qū)自己開發(fā)出來的，并不統(tǒng)一，所以，信息建設(shè)方面并不嚴(yán)謹(jǐn)，原因之一是我國的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)依舊在開發(fā)信息技術(shù)，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)延遲，更加會使醫(yī)療保險體制中的相應(yīng)數(shù)據(jù)在總結(jié)時出現(xiàn)誤差。

　�。�5）缺失了財務(wù)方面監(jiān)督管理的.主體，也缺失了內(nèi)部的監(jiān)督管理體制。我國的醫(yī)療保險資金的財務(wù)監(jiān)督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機(jī)構(gòu)、勞動審計機(jī)構(gòu)等等，這些機(jī)構(gòu)之間是有一定的監(jiān)督管理任務(wù)的，其責(zé)任并沒有很好的分開，所以在施行監(jiān)督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務(wù)管理部門發(fā)揮其監(jiān)督管理的效能，但是內(nèi)部缺少一定的優(yōu)化的監(jiān)督管理體制，就會使監(jiān)督管理的嚴(yán)謹(jǐn)性與公平公正性缺失，同時也會使監(jiān)督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險資金的穩(wěn)定發(fā)展。

　　二、針對我國醫(yī)療保險基金管理中存在的不足提出的措施

　　（1）加大監(jiān)督管理的力度。我國現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關(guān)的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)要加大其監(jiān)督管理力度，嚴(yán)查徹查這些不合理的情況，找到其發(fā)生的原因并進(jìn)行嚴(yán)格懲罰，只有這樣，才可能使醫(yī)療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫(yī)療保險資金的收入支出做到更加謹(jǐn)慎的監(jiān)督檢查，觀察其是否符合當(dāng)?shù)胤�律法�?guī)，如有違規(guī)，要更加嚴(yán)格地懲罰。

　�。�2）加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)其中的信息體系方便各個機(jī)構(gòu)之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務(wù)，醫(yī)療保險信息技術(shù)體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監(jiān)督控制投保人員的看病就醫(yī)拿藥的情況，所以，想要使醫(yī)療保險資金的利用率更高，就必須加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，就務(wù)必加強(qiáng)信息技術(shù)的開發(fā)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保險制度更加完善，可以切實將違反規(guī)定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。

　�。�3）加強(qiáng)對醫(yī)療方面的服務(wù)的監(jiān)督管理。為了加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)方面的監(jiān)督管理，應(yīng)該先在相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)建更加完善的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，并把相關(guān)的考試要點分發(fā)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個醫(yī)療服務(wù)診室，使得醫(yī)療服務(wù)人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務(wù)，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規(guī)的現(xiàn)象減少。

　�。�4）促進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間的流通與溝通。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也要與財務(wù)與稅務(wù)機(jī)構(gòu)要保持適當(dāng)?shù)穆?lián)系。同時，也要加強(qiáng)與公安民政機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)系。除此之外，也要與衛(wèi)生紀(jì)檢機(jī)構(gòu)聯(lián)系，加強(qiáng)與衛(wèi)計部門聯(lián)系，還要與工商部門加強(qiáng)合作交流。

　�。�5）優(yōu)化財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制。醫(yī)療保險資金的內(nèi)部與外部的財務(wù)監(jiān)督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務(wù)監(jiān)督管理體制，需要在內(nèi)部創(chuàng)建優(yōu)化的內(nèi)部監(jiān)督管理體制，使各個機(jī)構(gòu)之間的任務(wù)的分工更加清楚，與此同時，國家應(yīng)該創(chuàng)建相應(yīng)的法律法規(guī)，使財務(wù)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)更加規(guī)范化。醫(yī)療保險基金保障著投保公民的健康，進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療保險資金的監(jiān)督管理，找出監(jiān)督管理過程中存在的不足，并提出相應(yīng)的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫(yī)療保險資金的利用率與使用效率適當(dāng)升高。

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醫(yī)療保險論文13

　　1醫(yī)療保險異地就醫(yī)人員的概念

　　所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

　　2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

　　近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。20xx年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，20xx年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

　　3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。

　　4研究對象及方法

　　本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。

　　5分析及討論

　　5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

　　醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》�？梢钥吹剑�此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。

　　5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

　　問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時有效的`監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

　　5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

　　本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。

　　5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理

　　問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學(xué)科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。20xx年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

　　5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

　　5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導(dǎo)致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

　　5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進(jìn)行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當(dāng)?shù)刂�間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報銷。

　　5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

　　5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

　　6政策建議

　　6.1加大政策宣傳力度

　　醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

　　6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

　　不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。

　�。�1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

　�。�2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

　�。�3）異地就醫(yī)費用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

　　6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺

　　目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對不合理費用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進(jìn)行審核報銷。

　　6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

　　醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：

　�。�1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；

　�。�2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；

　�。�3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

　�。�4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

　�。�5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級醫(yī)院費用，享受三級醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對不同成員的定位是，重點醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級醫(yī)院和其他�？漆t(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作�？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。

醫(yī)療保險論文14

　　20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行至年底，20xx年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務(wù)的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。

　　一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因

　　（一）對制度理解存在偏差

　　門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進(jìn)社區(qū)”，最終達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個人的真實存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。

　�。ǘ�）村級衛(wèi)生室的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難

　　一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計，沂源縣行政村633個，大大小小的'自然村加在一起超過1000個，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個左右，多的甚至達(dá)5個；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們年齡大、學(xué)歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。

　�。ㄈ�）制度設(shè)計不合理

　　制度設(shè)計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級衛(wèi)生室都是個體經(jīng)營，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯(lián)網(wǎng)費用的錄入�，F(xiàn)實情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發(fā)生的小額門診費用，例如買個創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費、電腦、打印機(jī)和打印紙的成本開支。還有，村級衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報銷結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機(jī)、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對于本村中有多個衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對自由，因為村醫(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫(yī)的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫(yī)選擇時會根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實行定點簽約，在村民中引起了強(qiáng)烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團(tuán)結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來自由選擇。

　�。ㄋ模┤狈τ行У谋O(jiān)管機(jī)制

　　一是根據(jù)政策設(shè)計，現(xiàn)在對村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進(jìn)行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，對于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒有政策文件進(jìn)行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫(yī)療保險方面對各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費用結(jié)算，但這項權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。

　　二、建議及對策

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)宣傳，確保人盡皆知

　　思想是行動的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農(nóng)村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強(qiáng)對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因為鄉(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會政策內(nèi)容，此項工作的推進(jìn)會達(dá)到事半功倍的效果。

　　（二）合理布局村衛(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊伍

　　目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進(jìn)。

　�。ㄈ�）優(yōu)化制度設(shè)計，改變定點簽約模式

　　在政策設(shè)計上，根據(jù)區(qū)縣實際情況，分層次、有區(qū)別地對待，對于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負(fù)費用的數(shù)量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類似于住院報銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補(bǔ)償費用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對公平的競爭環(huán)境。

　�。ㄋ模┖喕�操作程序，貼合村醫(yī)實際

　　特別是改進(jìn)村級醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類，僅設(shè)置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行簡化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫服務(wù)臺賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時能夠認(rèn)真履行各項手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當(dāng)簡化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。

　�。ㄎ澹┩晟票O(jiān)管機(jī)制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　迫切希望相關(guān)技術(shù)部門抓緊完善各項監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進(jìn)行重新設(shè)計，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。

醫(yī)療保險論文15

　　隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作的進(jìn)一步深化，特別是在實施國家基本藥物制度和在基層衛(wèi)生院對基本藥物實行零差率銷售后，城鄉(xiāng)居民“看病難”，“看病貴”和“因病致貧”，“因病返貧”等問題在一定程度上得到了解決。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實施的過程中，也暴露出一些不容忽視的現(xiàn)實問題，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。

　　一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主要異同點。

　�。ㄒ唬┫嗤�點。

　　1、均遵循自愿參保原則。

　　2、在試點之初和實施前期，均設(shè)有門診家庭賬戶（門診家庭補(bǔ)償金），按個人繳費的一定比例劃入。

　　3、住院均設(shè)有住院補(bǔ)償起付線和住院補(bǔ)償比。

　　4、均按規(guī)定比例提取統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金。

　　5、參保城鄉(xiāng)居民患大病且費用開支較大，家庭困難符合申請大病醫(yī)療救助條件的特定對象，均可申請醫(yī)療救助。

　　6、參保城鄉(xiāng)居民符合計劃生育政策的住院分娩，均享受生育補(bǔ)助待遇。

　�。ǘ�）不同點。

　　以江西省贛州市上猶縣為例。

　　1、個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不一。

　　20xx年新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年xx元；城鎮(zhèn)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分成年人和未成年人，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　2、年籌資總額不一。

　　20xx年新農(nóng)合籌資總額為每人每年150元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　3、享受的醫(yī)保待遇不一樣。

　　一是個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補(bǔ)償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)不一樣。20xx年新農(nóng)合為每人每年xx元（個人實際繳費xx元），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為個人繳費的xx%，即成年人為每人每年xx元，未成年人為每人每年xx元。

　　二是統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線不一樣。新農(nóng)合參保對象為每人每年xx萬元，城鎮(zhèn)居民參保對象為每人每年xx萬元。

　　三是風(fēng)險補(bǔ)償待遇不一樣。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人，因疾病或沒有第三方責(zé)任的意外事故死亡的，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金xx萬元，而新農(nóng)合參保對象則沒有此項待遇。

　　四是大病補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇不一樣。參保城鎮(zhèn)居民納入贛州市市級統(tǒng)籌，并統(tǒng)一納入居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，其繳費標(biāo)準(zhǔn)為成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（繳費統(tǒng)一在本人門診家庭補(bǔ)償金抵繳，本人不再繳費），而新農(nóng)合參保對象則未納入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險。

　　二、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的必要性。

　　1、在一定程度上影響城鎮(zhèn)居民的參保積極性。

　　由于參保繳費標(biāo)準(zhǔn)差異，城鎮(zhèn)居民的參保積極性和參保比例明顯低于農(nóng)村居民。據(jù)統(tǒng)計，20xx年度贛州市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)達(dá)到xx萬人，參合率達(dá)xx%，但城鎮(zhèn)居民的參保人數(shù)為xx萬人，比上年減少xx萬人，城鎮(zhèn)居民的參保率明顯下降。

　　2、不利于從根本上解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧”和“因病返貧”等現(xiàn)實問題。

　　由于城鎮(zhèn)居民的參保率低于農(nóng)村居民的參合率，出現(xiàn)不少城鄉(xiāng)居民尤其是城鎮(zhèn)居民未參保的實際情況，這些未參保居民一旦意外患上大病，將給家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的甚至出現(xiàn)“因病致貧”或“因病返貧”等現(xiàn)象。同時，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇不對等，致使城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在患病后獲得的醫(yī)療補(bǔ)償也不一樣，因而對其家庭在經(jīng)濟(jì)上產(chǎn)生的影響也不一樣。

　　3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不對等，未充分體現(xiàn)公平的國民待遇原則。

　　在我國經(jīng)歷30余年的改革開放之后，我國的國力和財力有了很大提高，讓城鄉(xiāng)居民享受公平的醫(yī)療待遇，得到公平的醫(yī)療保障，是經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的必然趨勢，也是改善民生、構(gòu)建和諧社會不可忽缺的重要內(nèi)容之一。

　　4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療分設(shè)兩套不同的管理機(jī)構(gòu)，大大增加了其運行成本。

　　目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一般由人事勞動和社會保障局的下屬機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則由縣衛(wèi)生局的下屬機(jī)構(gòu)—新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)管理。兩套機(jī)構(gòu)，兩套人馬，分別辦公，分屬不同的'主管部門，不僅大大增加了其運行成本，也不利于提高工作效率。

　　三、應(yīng)對措施。

　　1、改革現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。對現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療適時地進(jìn)行改革，統(tǒng)一將其合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

　　2、撤并機(jī)構(gòu)和人員，節(jié)減運行成本。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后，撤消現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，將其職能和人員統(tǒng)一并入醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)—醫(yī)保局進(jìn)行專門管理。機(jī)構(gòu)和人員撤并后，不僅可以大大節(jié)省其運行成本，包括個人參保費的收繳成本，同時還可簡化定點醫(yī)療單位的結(jié)算手續(xù)，提高醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的工作效率。

　　3、統(tǒng)一個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。即參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本做法，分別設(shè)立成年人和未成年人兩檔個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，但具體繳費標(biāo)準(zhǔn)由國家相關(guān)部門統(tǒng)一作出規(guī)定。

　　4、統(tǒng)一財政補(bǔ)助政策。由國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)對參保城鄉(xiāng)居民中的成年人和未成年人的籌資總額統(tǒng)一作出規(guī)定，并明確規(guī)定中央和地方各級財政的配套比例，以確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有足夠的資金來源和增強(qiáng)防范風(fēng)險能力。

　　5、統(tǒng)一相關(guān)待遇。對個人繳費劃入門診家庭賬戶（門診家庭補(bǔ)償金）或門診統(tǒng)籌基金的標(biāo)準(zhǔn)，以及統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線、風(fēng)險補(bǔ)償金及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險等相關(guān)待遇作出統(tǒng)一規(guī)定，確保參保城鄉(xiāng)居民充分享有公平的國民醫(yī)保待遇。

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