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醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度
現(xiàn)如今，我們每個(gè)人都可能會(huì)接觸到制度，制度具有合理性和合法性分配功能。相信很多朋友都對(duì)擬定制度感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
第一章 總 則
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》制定本制度。
第二條 本制度所稱的內(nèi)部控制,是指各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部職能部門及其工作人員從事社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)工作及業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范、監(jiān)控和評(píng)價(jià)的方法、程序、措施的總稱。內(nèi)部控制由組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等組成。
第三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在本制度的基礎(chǔ)上結(jié)合機(jī)構(gòu)人員狀況和業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀制定并適時(shí)修改完善單位崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)流程、執(zhí)法規(guī)程、稽核規(guī)程、人事管理制度、目標(biāo)管理和考核獎(jiǎng)懲制度、財(cái)務(wù)管理制度、計(jì)算機(jī)信息管理制度、業(yè)務(wù)過錯(cuò)責(zé)任追究制度等配套制度，并作為內(nèi)部控制制度的有機(jī)組成部分予以貫徹落實(shí)。
第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制工作；稽核部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施所管理范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)縣、市、區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。
第五條 內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)：在全市系統(tǒng)內(nèi)建立一個(gè)運(yùn)作規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評(píng)嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全過程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。
第六條 內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循以下原則：
(一)合法性。內(nèi)部控制的各項(xiàng)內(nèi)容規(guī)范、統(tǒng)一，符合國(guó)家有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)的要求。
(二)完整性。各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理行為都有相應(yīng)的制度規(guī)定和監(jiān)督制約。所有部門、崗位和人員，所有業(yè)務(wù)項(xiàng)目和操作環(huán)節(jié)都在內(nèi)部控制的范圍內(nèi)。
(三)制衡性。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)責(zé)分明、相互制約，通過有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)。
(四)有效性。各種內(nèi)部控制制度必須具有高度的權(quán)威性，成為所有職工嚴(yán)格遵守的指南，任何人不得擁有超越制度或違反規(guī)章的權(quán)力。
(五)適應(yīng)性。新設(shè)立部門或開辦新的業(yè)務(wù)，必須樹立“內(nèi)控優(yōu)先”的思想，首先建章立制，采取有效的控制措施。各項(xiàng)具體工作制度和流程都應(yīng)與管理服務(wù)實(shí)際相結(jié)合，根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行調(diào)整、修改和完善，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的變化。
(六)獨(dú)立性。負(fù)責(zé)內(nèi)部控制制度檢查、評(píng)價(jià)的稽核部門獨(dú)立于內(nèi)部控制的執(zhí)行部門，實(shí)行對(duì)一級(jí)法人負(fù)責(zé)，獨(dú)立地履行監(jiān)督檢查職能�；瞬块T的控制人員發(fā)現(xiàn)控制問題和風(fēng)險(xiǎn)情況應(yīng)及時(shí)向相關(guān)的分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若存在分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)交叉，控制人員必須及時(shí)向主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)控制
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等法律、規(guī)章，設(shè)立其獨(dú)立的法人主體和履行其授權(quán)的職責(zé)。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員應(yīng)符合《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于開展社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)考核工作的通知》（勞社廳發(fā)［2001］9號(hào)）規(guī)定的素質(zhì)要求。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行以資金數(shù)據(jù)流為主線、風(fēng)險(xiǎn)控制為目標(biāo)的能級(jí)管理制度。即：將與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)相關(guān)的人員劃分為決策層、管理層、業(yè)務(wù)層、操作層（主要在“兩定”單位），各層級(jí)風(fēng)險(xiǎn)控制職責(zé)分明，各司其職，相互制約。決策事項(xiàng)自下而上決策，議定事項(xiàng)則自上而下貫徹落實(shí)。決策中，堅(jiān)持情況不清不決策、無(wú)下層級(jí)意見不決策；堅(jiān)持充分發(fā)揮業(yè)務(wù)層的主導(dǎo)作用，依靠操作層的技術(shù)支持。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以下內(nèi)部職責(zé)的劃分要實(shí)行適當(dāng)?shù)目剖衣氊?zé)分離，相互制衡。 稽核與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；網(wǎng)絡(luò)管理與具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理分離；醫(yī)療保險(xiǎn)參數(shù)申請(qǐng)和錄入操作與監(jiān)控和審核操作分離；參保管理和基金征繳與基金賬戶管理和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算管理分離；賬戶管理與賬戶支出結(jié)算審核分離；醫(yī)療監(jiān)督管理與待遇結(jié)算審核管理分離；待遇享受資格確認(rèn)與待遇核銷分離；票據(jù)管理與票據(jù)使用分離；具體行政執(zhí)法行為與行政爭(zhēng)議復(fù)查分離；財(cái)產(chǎn)物資核算與保管分離。
因人員少，不能實(shí)行科室職責(zé)分離的，也應(yīng)進(jìn)行必要的崗位職責(zé)分離。
第十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)行科室職責(zé)適當(dāng)分離的前提下，科室內(nèi)部相關(guān)崗位職責(zé)也要實(shí)行適當(dāng)分離。
業(yè)務(wù)辦理、審核、審批分離；參保管理與基金征繳分離；制票與收款分離；會(huì)計(jì)與出納分離；銀行留存的印鑒分別保管。
第三章 業(yè)務(wù)運(yùn)行控制
第十二條 各部門、崗位的業(yè)務(wù)管理、操作人員都應(yīng)在其職權(quán)范圍內(nèi)開展工作，不得超越所授權(quán)限。對(duì)超出權(quán)限之外的，及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。嚴(yán)禁違規(guī)辦理各項(xiàng)業(yè)務(wù)。各項(xiàng)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)既獨(dú)立操作，又相互銜接、相互制約。同時(shí)，要實(shí)行辦事公開，各項(xiàng)政策、業(yè)務(wù)流程、辦理時(shí)限和內(nèi)容以及經(jīng)辦人等，都應(yīng)公開透明。
第十三條 各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)通過計(jì)算機(jī)信息處理系統(tǒng)開展，且必須經(jīng)過經(jīng)辦、復(fù)核雙崗確認(rèn)后才能完成。業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的計(jì)算機(jī)操作權(quán)限應(yīng)嚴(yán)格分離，每人設(shè)置不同的計(jì)算機(jī)操作密碼，嚴(yán)禁未經(jīng)特別授權(quán)以他人密碼進(jìn)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行有關(guān)業(yè)務(wù)操作，同時(shí)要保留各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理情況的操作“痕跡”，經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)自己的操作結(jié)果負(fù)責(zé)。
第十四條 各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作應(yīng)分類按年或按月編制統(tǒng)一的業(yè)務(wù)單據(jù)順序號(hào)。 第十五條 各業(yè)務(wù)科室經(jīng)辦完業(yè)務(wù)的各種相關(guān)資料應(yīng)整理歸檔，送檔案室按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行存檔。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)參保和基金征繳實(shí)行申報(bào)制度。
(一)基金征繳部門對(duì)參保單位填報(bào)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息登記表、提供的證件和資料進(jìn)行受理和審核，需要對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行核實(shí)的，應(yīng)指派兩名以上工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查，并形成《核查情況報(bào)告》。
�。ǘ┗鹫骼U部門按照審查標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)完成醫(yī)療保險(xiǎn)登記審核，做出確認(rèn)或不予確認(rèn)的決定。對(duì)于符合規(guī)定的登記申請(qǐng)發(fā)給《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡）》或其它登記確認(rèn)的資料。對(duì)于不符合規(guī)定的登記申請(qǐng)出具《不予參保登記的通知書》。
（三）基金征繳部門對(duì)參保單位或參保個(gè)人送達(dá)的基數(shù)申報(bào)表和有關(guān)資料即時(shí)審核，對(duì)申報(bào)資料齊全、基數(shù)真實(shí)的，簽章核準(zhǔn)；對(duì)不符合規(guī)定的申報(bào)提出審核意見，退給申請(qǐng)人修正后再次審核。
申請(qǐng)人的《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)申報(bào)表》修正后仍然不符合要求或申請(qǐng)人拒絕重新申報(bào)的，基金征繳部門應(yīng)向申請(qǐng)人送達(dá)《醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)不予受理通知書》，同時(shí)提交醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門按照稽核程序?qū)ζ溥M(jìn)行稽核。
�。ㄋ模┗鹫骼U部門依據(jù)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、以及規(guī)范性文件和核定的基數(shù)，按月編制征繳計(jì)劃，開具《醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)通知單》。
�。ㄎ澹┗鹫骼U部門督促參保單位和個(gè)人及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未及時(shí)、足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位和參保個(gè)人，應(yīng)當(dāng)向其發(fā)出《醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知書》，督促其限期足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
�。﹨⒈挝换騾⒈�(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者參保單位依法終止的，基金征繳部門經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行審核簽字，交由基礎(chǔ)信息錄入人員錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。出生時(shí)間、參加工作時(shí)間、退休費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限、待遇享受狀態(tài)、滯納金處理等重要信息需作變動(dòng)處理時(shí)，須提交科長(zhǎng)、分管領(lǐng)導(dǎo)審批。
第十七條 基金征繳人員和基金收入出納人員負(fù)責(zé)每日將征收的基金分轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金編制日?qǐng)?bào)表交基金管理部門入庫(kù)、入賬。
第十八條 基金管理部門對(duì)征收的基金要及時(shí)進(jìn)行分賬處理，按日編制分賬日?qǐng)?bào)表，并按實(shí)際分賬金額對(duì)各帳戶進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。
第十九條 醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門負(fù)責(zé)對(duì)各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付實(shí)施監(jiān)督、審核。
（一）醫(yī)�；鸬闹Ц稇�(yīng)嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，任何人不得改變開支范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
�。ǘ┽t(yī)療監(jiān)督部門對(duì)住院治療的參保人員辦理住院手續(xù)的申請(qǐng)資料，以及住院期間需由醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算費(fèi)用的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥的申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記。
（三）對(duì)住院登記審核、就診監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管、個(gè)人申報(bào)的住院費(fèi)用等業(yè)務(wù)，醫(yī)療監(jiān)督部門和待遇審核部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，審核中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)情況需要進(jìn)一步核實(shí)的，應(yīng)進(jìn)行核查。核查人員在核查中應(yīng)按有關(guān)規(guī)定和行政訴訟中的證據(jù)要求獲取證據(jù)，形成證據(jù)鏈和相關(guān)調(diào)查材料。
（四）每項(xiàng)業(yè)務(wù)審核均須經(jīng)辦人初審、復(fù)核人復(fù)審程序完成。經(jīng)辦人員進(jìn)行初審，應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行核查，并簽名確認(rèn)，再由科長(zhǎng)復(fù)審確認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)不符合政策規(guī)定的，應(yīng)立即退回重審，特殊情況交分管領(lǐng)導(dǎo)審定或組織人員會(huì)審。復(fù)審、會(huì)審后的支付單據(jù)經(jīng)單位負(fù)責(zé)人或分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后，交基金管理部門支付現(xiàn)金或開具支票。
�。ㄎ澹└鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)療費(fèi)用按月進(jìn)行結(jié)算。
1.每月20日至25日，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店將月度費(fèi)用申報(bào)表，送待遇審核部門經(jīng)辦人員初審并簽名確認(rèn)，再由科長(zhǎng)復(fù)審確認(rèn)，經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽名后交基金管理部門辦理資金轉(zhuǎn)帳。
2.醫(yī)療監(jiān)督部門通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控，對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。
第二十條 稽核部門要通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)隨時(shí)監(jiān)控各業(yè)務(wù)部門的工作，不定期隨機(jī)抽查各業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦的業(yè)務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告�；瞬块T應(yīng)建立稽核工作臺(tái)帳，并將相關(guān)稽核檢查情況及時(shí)反饋至被稽核單位和相關(guān)科室。
第四章 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制
第二十一條 財(cái)務(wù)管理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《會(huì)計(jì)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。嚴(yán)禁弄虛作假。
第二十二條 財(cái)會(huì)人員一律要求持證上崗�；饡�(huì)計(jì)、出納做到職責(zé)權(quán)限明確并相互分離、相互制約，出納不得記錄和保管基金帳簿，不編制、審核記帳憑證。
第二十三條 對(duì)于基金核算實(shí)行電算化，一人一個(gè)操作密碼，嚴(yán)禁以他人密碼進(jìn)行會(huì)計(jì)核算操作，并安裝防計(jì)算機(jī)病毒軟件，必須保證計(jì)算機(jī)安全運(yùn)行，做到及時(shí)備份數(shù)據(jù)，妥善保管。
第二十四條 基金管理部門與財(cái)政部門共同商定，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理要求只在同一家國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)一個(gè)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。
第二十五條 按規(guī)定程序使用保險(xiǎn)柜，保險(xiǎn)柜鑰匙和密碼未經(jīng)許可不得告知他人或委托他人代為保管，做好防盜防范措施。
第二十六條 對(duì)每月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用一律通過銀行轉(zhuǎn)帳，不得支付現(xiàn)金或現(xiàn)金支票。對(duì)1000元以下的個(gè)人結(jié)算業(yè)務(wù)可以支付現(xiàn)金，超標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)開具現(xiàn)金支票。對(duì)現(xiàn)金及銀行存款應(yīng)做到日清月結(jié)，嚴(yán)禁坐支現(xiàn)金，并嚴(yán)格現(xiàn)金庫(kù)存限額管理，庫(kù)存現(xiàn)金超限額的應(yīng)及時(shí)繳存銀行。
第二十七條 基金管理部門對(duì)原始憑證進(jìn)行審核把關(guān)，原始憑證必須符合社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度的統(tǒng)一規(guī)定，對(duì)不真實(shí)、不完整、不合法的原始憑證不予接受或要求其更正補(bǔ)充。如發(fā)現(xiàn)原始憑證中金額有誤的，應(yīng)退回出具單位重開。
支出原始憑證須經(jīng)辦人、經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人簽名，分管領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可辦理支付手續(xù)。 第二十八條 會(huì)計(jì)帳簿登記，須由會(huì)計(jì)根據(jù)審核批準(zhǔn)后的原始憑證為依據(jù)，進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入。錄入后打印出記帳憑證，經(jīng)基金管理部門負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)共同審核無(wú)誤后，簽字蓋章，會(huì)計(jì)據(jù)此打印出相關(guān)明細(xì)帳及會(huì)計(jì)報(bào)表。
第二十九條 基金管理部門對(duì)不同賬務(wù)應(yīng)定期核對(duì)，做到賬證、賬賬、賬表、賬實(shí)相符。同時(shí)，銀行日記帳和銀行對(duì)帳單每月交稽核科審計(jì)一次。
第三十條 基金預(yù)算。年度終了前，基金管理部門按照財(cái)政部門規(guī)定的表式、時(shí)間和要求，編制下一年度基金預(yù)算草案，報(bào)市勞動(dòng)保障局審核，經(jīng)市財(cái)政局復(fù)核、市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。定期對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析。
基金決算。年終，對(duì)各項(xiàng)基金收支及存款余額核對(duì)無(wú)誤后，基金管理部門按規(guī)定表式和填報(bào)要求，編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)決算報(bào)表，分別報(bào)送有關(guān)部門審核�；鸸芾砜茖�(duì)全年的基金收支、結(jié)余情況進(jìn)行分析，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，報(bào)送省、市主管部門。
第三十一條 基金管理部門要做好基金的調(diào)度和保值增值工作，嚴(yán)格按規(guī)定將收入戶資金轉(zhuǎn)存財(cái)政專戶，及時(shí)向財(cái)政部門報(bào)送結(jié)存資金轉(zhuǎn)存定期的計(jì)劃。
第三十二條 會(huì)計(jì)人員調(diào)動(dòng)或其他原因離職，必須按規(guī)定進(jìn)行交接。一般會(huì)計(jì)人員交接，由基金管理部門負(fù)責(zé)人監(jiān)交；基金管理部門負(fù)責(zé)人交接，由單位負(fù)責(zé)人或上級(jí)單位派人監(jiān)交。移交清單一式三份，移交人、接交人、監(jiān)交人簽字后生效。
第三十三條 稽核部門負(fù)責(zé)購(gòu)買銀行票據(jù)及其它票據(jù)，對(duì)購(gòu)買的票據(jù)要進(jìn)行登記，基金管理部門經(jīng)辦人員在領(lǐng)取之后要順序開具，對(duì)作廢的票據(jù)加蓋作廢章，銀行票據(jù)應(yīng)作為當(dāng)期會(huì)計(jì)憑證的附件。
第五章 信息系統(tǒng)控制
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的項(xiàng)目立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、開發(fā)、測(cè)試、運(yùn)行和維護(hù)整個(gè)過程實(shí)施嚴(yán)格管理，嚴(yán)格劃分軟件設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)操作和技術(shù)維護(hù)等方面的責(zé)任。
（一）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由主管業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，明確防范風(fēng)險(xiǎn)控制的要求，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員審核確認(rèn)。
�。ǘ┫到y(tǒng)的設(shè)計(jì)開發(fā)由網(wǎng)管部門負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照勞動(dòng)保障部有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范業(yè)務(wù)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，編寫完整的技術(shù)資料；在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)電子化時(shí)，應(yīng)設(shè)置保密系統(tǒng)和相應(yīng)控制機(jī)制，并保證計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的可稽核性。
�。ㄈ┫到y(tǒng)（含升級(jí)系統(tǒng)和其他商品軟件）投入運(yùn)行前，必須在系統(tǒng)開發(fā)商測(cè)試基礎(chǔ)上，再經(jīng)過網(wǎng)管、業(yè)務(wù)部門的試驗(yàn)運(yùn)行，提供必備的測(cè)試資料，正式投入運(yùn)行應(yīng)經(jīng)過業(yè)務(wù)、網(wǎng)管部門的聯(lián)合驗(yàn)收，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人代表批準(zhǔn)。
�。ㄋ模┫到y(tǒng)投入運(yùn)行后，應(yīng)按照操作管理制度進(jìn)行經(jīng)常和定期相結(jié)合的檢查，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)保管等安全措施，進(jìn)行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保系統(tǒng)可靠、穩(wěn)定、安全地運(yùn)行。
�。ㄎ澹┵�(gòu)買計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)備，合同中應(yīng)明確廠商承擔(dān)的責(zé)任，租用公共網(wǎng)絡(luò)時(shí)，應(yīng)確定經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任。
（六）嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。對(duì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料必須建立備份，異地存放。系統(tǒng)應(yīng)具備嚴(yán)密的數(shù)據(jù)存取控制措施，數(shù)據(jù)錄入應(yīng)依照合法、完整的業(yè)務(wù)憑證照實(shí)輸入。
第三十五條 根據(jù)業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能劃分各個(gè)部門和崗位的職能，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，賦予業(yè)務(wù)操作人員和系統(tǒng)維護(hù)人員等各類人員的職責(zé)和使用權(quán)限。 第三十六條 原則上不得對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行操作，因業(yè)務(wù)處理需要必須對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)操作時(shí)，須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并由稽核部門監(jiān)督執(zhí)行。
第三十七條 系統(tǒng)網(wǎng)管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實(shí)定期維護(hù)、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)病毒防護(hù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全。
第六章 部門協(xié)調(diào)與控制
第三十八條 與開戶銀行之間的協(xié)調(diào)控制。
�。ㄒ唬╅_戶銀行應(yīng)認(rèn)真審核、及時(shí)傳遞基金收付單據(jù)，按規(guī)定計(jì)算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月終了后，開戶銀行及時(shí)打印“銀行存款對(duì)帳單”，復(fù)印“財(cái)政專戶存款對(duì)帳單”及有關(guān)回單。
�。ǘ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)到開戶銀行取回“銀行存款對(duì)帳單”、銀行回單及有關(guān)復(fù)印件，認(rèn)真核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理。
第三十九條 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店之間的協(xié)調(diào)控制。
�。ㄒ唬┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店提出的申請(qǐng)進(jìn)行審查，簽訂協(xié)議，明確各自的權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行監(jiān)控、巡查和參與年終考評(píng)。
�。ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店通過醫(yī)保計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥費(fèi)用，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)保存。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)申報(bào)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)查明原因并作相應(yīng)處理，處理情況及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。
第四十條 與財(cái)政部門之間的協(xié)調(diào)控制。
�。ㄒ唬┙�(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本年度基金收支預(yù)算，根據(jù)月末“支出戶存款”余額及次月基金支付計(jì)劃，填寫《社會(huì)保險(xiǎn)基金月使用計(jì)劃申請(qǐng)表》，報(bào)市財(cái)政局審核撥付；并按月與市財(cái)政局核對(duì)“財(cái)政專戶”收支和結(jié)余情況，發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)查明原因，保證賬賬相符。
�。ǘ┙邮懿⑴浜仙霞�(jí)部門的非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。按月向省局、市勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門報(bào)送基金會(huì)計(jì)報(bào)表。接受并配合省、市有關(guān)部門的各項(xiàng)檢查，確保所提供的會(huì)計(jì)資料真實(shí)完整。及時(shí)地總結(jié)分析檢查中暴露出的問題和不足，并盡快堅(jiān)決予以整改。
第七章 內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督
第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)本單位內(nèi)部控制制度的建立健全和有效實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，分管負(fù)責(zé)人按其分管范圍負(fù)相應(yīng)責(zé)任，部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門內(nèi)控制度的實(shí)施負(fù)全面責(zé)任，經(jīng)辦人員負(fù)具體經(jīng)辦責(zé)任。
第四十二條 各部門負(fù)責(zé)人每年應(yīng)對(duì)本部門內(nèi)部控制制度的適當(dāng)性及執(zhí)行的有效性進(jìn)行抽樣自查，并建立相應(yīng)的自查記錄，年終進(jìn)行總結(jié)。
第四十三條 稽核部門履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能，依照國(guó)家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)以及規(guī)范性文件，制定內(nèi)控檢查年度及日常工作計(jì)劃，報(bào)單位主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，定期或不定期地對(duì)內(nèi)部控制體系的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查。稽核部門行使內(nèi)部控制制度的監(jiān)督檢查職能，有權(quán)按規(guī)定對(duì)單位所有部門及人員控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行內(nèi)部督查，各部門及人員不得拒絕，對(duì)督查的情況和問題，負(fù)責(zé)提出處理建議意見。
第四十四條 稽核部門在對(duì)內(nèi)控制度運(yùn)行情況的檢查過程中可以查閱、復(fù)制有關(guān)文件資料，檢查有關(guān)憑證、賬簿以及其他相關(guān)資料和資產(chǎn)等，對(duì)檢查事項(xiàng)有關(guān)問題進(jìn)行調(diào)查，對(duì)違反內(nèi)部控制制度的行為做出臨時(shí)處理決定。
第四十五條 稽核部門應(yīng)按照內(nèi)審程序進(jìn)行檢查，做好檢查筆錄。筆錄由稽核人員和被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字或蓋章。對(duì)主要資料要進(jìn)行復(fù)印并由被檢查部門負(fù)責(zé)人簽字或蓋章�；瞬块T應(yīng)將檢查結(jié)果在本單位進(jìn)行公示。
第四十六條 稽核部門應(yīng)對(duì)內(nèi)控制度運(yùn)行的檢查情況作出評(píng)價(jià)。對(duì)內(nèi)部控制檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)報(bào)告主要領(lǐng)導(dǎo)，并提出整改建議。
第四十七條 各部門、崗位和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，應(yīng)建立責(zé)任人差錯(cuò)追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約。
第四十八條 建立健全內(nèi)控考評(píng)機(jī)制。內(nèi)控考評(píng)工作采取本級(jí)自評(píng)、上一級(jí)考評(píng)、稽核部門考評(píng)業(yè)務(wù)部門的形式進(jìn)行。內(nèi)控考評(píng)工作每年進(jìn)行一次，考評(píng)時(shí)限為上年度。
考評(píng)結(jié)果作為年度目標(biāo)考核的重要依據(jù)，對(duì)內(nèi)控工作好的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人進(jìn)行表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員不遵守內(nèi)部控制制度而造成不良后果的，應(yīng)視情節(jié)輕重追究相應(yīng)行政責(zé)任，并予以相應(yīng)處罰；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
考評(píng)內(nèi)容：
�。ㄒ唬﹩挝唬ú块T）領(lǐng)導(dǎo)是否重視內(nèi)控建設(shè)，是否建立有利于控制風(fēng)險(xiǎn)的組織架構(gòu)等。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否制訂科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度，并按內(nèi)部控制制度規(guī)定完善業(yè)務(wù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制。
�。ㄈ└黜�(xiàng)業(yè)務(wù)是否嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)操作規(guī)程辦理，崗位責(zé)任制是否落實(shí)，是否存在濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等行為。
�。ㄋ模└黜�(xiàng)業(yè)務(wù)辦理環(huán)節(jié)中的辦理手續(xù)是否完備，相關(guān)憑證是否真實(shí)有效，數(shù)據(jù)錄入是否完整準(zhǔn)確，相關(guān)崗位之間的制約是否落實(shí)到位。
（五）基金的收支是否符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定；是否存在醫(yī)療保險(xiǎn)基金被貪污、挪用、截留等現(xiàn)象。
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